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药物临床试验项目关中心信息表(监查员)项目编号:项目名称本中心知情同意书签署情况第一例签署时间(年/月/日/时/分):最后一例签署时间(年/月/日时/分):(参与筛选的受试者最后一例)本中心试验时间启动会时间(年/月/日):第一例入组时间(年/月/日):结束时间即最后一例末次随访完成时间(年/月/日):国家局备案完成时间省局备案完成时间_年_月_日核对码药物批号生产日期有效期/有效截止日期本中心试验统计筛选例数:脱落例数2/剔除例数:入选例数:完成例数:AE和SAEAE例数/SAE例数(如:50/20):AE/SAE与药物相关例数(如:30/20):SAE描述(200字;或上传附件)AE描述(W200字;或上传附件)合并用药描述(200字;或上传附件)
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