药物临床试验项目立项申请表.docx

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受理号：S1-立项号：1X-药物名称剂型临床试验批件/或临床试验通知类SU中药/天然药物化学药生物制品第类项目名称试验分期口口期口印期IV期临床验证口其他申办单位联系人CRO（如有）联系人联系地址联系电话传真预计试验时间年月日年月日试验组长单位总例数本机构专业组主要研究者承担例数主要研究者声明：根据申办者申请,已审阅所有临床试验相关资料,同意在本专业开展本项临床试验。在临床试验全过程严格遵守药物临床试验质量管理规范、赫尔辛基宣言，保证药物临床试验过程规范，结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全，按GCP要求保存试验资料。主要研究者签名：年月_日机构办公室审查意见：同意立项不同意立项签名：年月_日但=文件资料有无不适用备注1药物临床试验批件/临床试验通知2药物临床试验项目立项申请表3组长单位伦理批件和伦理委员会成员表4试验方案（盖章、签名）5研究者手册（盖章）6病例报告表/电子病例报告表（样表）7知情同意书（盖章）8试验协议（初稿）9申办者/合同研究组织资质证明10试验药物的药检证明11对照药品的药检证明/药品说明书12受试者的招募广告（若使用）13研究团队的人员组成名单及分工表14主要研究者及所有参加试验人员的简历和资质（签名并注明日期）15其他专业组递交人（签名）：递交时间：_一年_月_日机构办公室受理人（签名）：受理时间：_一年月_