2023年三级中医院评审标准初稿.docx

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1、三级中医医院评审标准（初稿）目录第一章基本规定一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务第三章患者安全一、严格核对制度及对的执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件第四章人力资源管埋一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为重要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行劳动法等国家法律法规的规定，建立与完

2、善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、解决与改善的制度,上岗前有职业安全防护教育第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设立符合国家相关法律、法规及规章制度的规定二、中药房设立达成医院中药房基本标准三、严格执行医院中药饮片管理规范、关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的告知，按照规定积极使用小包装中药饮片四、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范五、按照关于加强医疗机构中药制剂管理的意见开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理,促进安全与合理

3、用药第七章中医护理管理与质量连续改善一、护理管理组织二、护埋人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度第八章中医防止保健服务一、积极发展中医防止保健服务二、合理设立和建设中医防止保健服务平台三、规范提供中医防止保健服务第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价第十章平常记录学评指标一、医”院运营基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（IeU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章基本规定一、医院设立、功能和任务符合区域卫生

4、规划和医疗机构设立规划的定位和规定（一）坚持以中医为主的发展方向。（二）医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主,并兼顾防止保健和康复服务,承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、防止、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三）医院科室设立、床位、人员配备和设备、设施符合三级申医医院基本标准，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。（四）医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍,建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检查服务。二、承担公立医

5、院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作,有工作计划和实行万案,专人负责。（二）承担政府分派的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据传染病防治法等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。（四）开展中医药防止保健服务（“治未病”）健康教育、健康征询等多种形式的公益活动。承担政府分派的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。（五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,建立与实行双向转诊制度与相关服务流程。（六）根据记录法与卫生、中医药管

6、理部门规定,完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。三、应急管理（一）遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）认真执行关于在卫生应急工作中充足发挥中医药作用的告知规定。明确医院需要应对的重要突发事件策略,提高快速反映能力。建立医院应急管理的评估与连续改善机制。四、临床教学（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的规定。（二）承担本科、研究生临床教学和实习任务。（三）承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务

7、。（四）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。（五）开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平,推广中医药适宜技术。五、科研及科技成果（一）拟定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定,重要研究课题与重点病种相结合。（二）有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设（一）贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及相关文献规定。（二）构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系,充足体现中医药文化。（三）建立并不断完善

8、行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化,制定体现中医医院特点的员工手册并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。（四）医院环境形象体系建设体现中医药文化,建筑风格、内部装饰、医院标记、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室,办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰,营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。（五）为患者提供就诊接待、引导、征询服务,急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标记，有保护患者的隐私设施和管理措施。二、医院服务（一）开展预约诊疗服务。1、有预约诊疗工作制度和规

9、范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。2、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分派政策,开设晚间门诊和节假日门诊。（二）优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度,贯彻便民措施，减少就医等待。2、公开出诊信息,提供征询服务,根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。3、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。4、加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（三）加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症

10、患者1、贯彻首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2、实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中档重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（四）完善基本医疗保障服务管理,维护患者的合法权益、加强投诉管理。1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理,公开医疗价格收费标准,公示基本医疗保障支付项目。2、建立相关制度,保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情批准权利和参保息者对医疗保隙制度支付项目的知情批

11、准权利。3、对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面批准手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰4、实行”首诉负责制”,公布投诉地点及方式，加强投诉管理,及时解决患者投诉。第三章患者安全一、严格执行核对制度，准确辨认患者的身份（一）对就诊患者施行唯一标记（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（二）在诊疗活动中,严格执行“核对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（三）实行有创（涉及介入）诊疗活动前，实行医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU。产房、新生儿室之间流程）

12、的患者辨认措施,健全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医嘱（一）在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查,事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、检查（验）结果和

13、报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、严格执行手卫生规范,贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照手卫生规范,对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关规定。五、规范特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存规定，并严格执行麻醉药品、精神药品、

14、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者署名确认。六、建立临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况拟定“危急值”项目。（二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）对跌倒、坠床的高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险,采用有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实行防止压疮的有效护理措施。九、积极报告医疗安全（不良）事件。（

15、一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。（二）有激励措施鼓励医务人员参与医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善。十、鼓励患者参与医疗安全活动（一）针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患万对诊疗方案做出对的理解与选择。（二）鼓励患者参与医疗安全活动,如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第四章人力资源管理一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为重要内容的人事管理制度（一）人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的告知规定。医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主,结构合理。1、中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等重要职能部门负责人中的比例达成规定。2、中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达成规定。3、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训1（培训时间不少于IOO学时）的比例达成规定。4、按照中医防止保健服务提供平台建设基本规范（试行）