2023年三级评审核心条款及检查方法48项.docx

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1、三级综合医院评审标准实行细则48项核心条款第一章坚持医院公益性（4项）1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计戈IJ,有实行方案，专人负责。（）查阅资料（时限为1个年度）1、院长年度目的责任考核方案；2、医院年度工作计划、实行方案、考核办法与工作总结；3、设立社会服务部门及拟定专职人员的相关文献；4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。C1 .支援下级医院工作纳入院长目的责任制管理，有计划和具体实行方案。2 .有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3 .

2、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实行，在一、二级专业中选择23个重点，实行系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4 .参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。查阅资料（时限为2个年度）1、职能部D每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的登记表，有数据登记表白帮扶效果。访谈调查询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的重要问邈的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术招标中抽取5个测试），知晓率100%。现场核查1、核查受援医院进修学习人员的技

3、术档案;2、抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3核查受援医院（至少2所）县外转诊率W10%;4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。跟踪核算医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达成或相称于二级甲等医院水平；2、扶持的重点专科能,开展的技术项目与3年前相比,新增技术项目N1O项。A符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达成二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶,其重点专科建设取得显著

4、成效。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）查阅责料（时限为1个年度）1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文献；2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文献；3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度；4、院长参与医院应急管理的资料（会议记录、发言与批示）：5、负责平常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开1次专遮会议）：6、医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）：7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案；8、医院制订的相关信息

5、报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料。C1 .有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2 .有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一负责人。3 .主管职能部门负责平常应急管理工作。4 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5 .医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6 .有应急队伍,人员构成合理，职责明确。7 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。跟踪核算医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，涉及后勤系统和医学装备部门的支持，证明能保证应急行动的称调和高效。现场核查1、核查医

6、院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100$;2、抽查总值班在岗、原职情况，合格率100%。访谈调查测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本向位职责、相关规定了解的情况，知晓率100%。B1符合ttCn，并1 .有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。2 .有信息报告和信息发布相关制度。3 .应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反映的各个方面，保证应急行动的协调和高效,可以得到后勤系统和医学装备部门的支持。模拟演练按照医医提供的应急演练或应急实践的实行方案，抽取其中的一部分内容,设计场黑模拟启动应急预案，检查应急指挥、部

7、门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率H95%。A符合“B”,并1 .有应急演练或应急实践总结分析,相应急指挥系统的效能进行评价，连续改善应急管理工作。2 .有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析,明查阅资料（时限为1个年度）1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害限度、发生概率分类排序；2、医院制订的阶段性风险防范与应对方案，对重点环节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；3、医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以辨认，进行风险评估和

8、分类排序，明确应对的重点。确医院需要应对的重要突发事件及应对策略。（）跟踪核算医院提供案例说明根据医院灾害脆弱性分析，称调政府有关部门，定期评价与调整增强医院承受能力的策略，贯彻相关防范措施,每半年至少组织1次应急能力、防范措施贯彻情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反映能力。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告,对突发事件也许导致的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。现场核交1、现场查看1处（个）医院排查出的潜在灾害危害场合或项目，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；2、近3年无重大灾害性危害事件发生。访谈调查询问职能

9、部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训与教育的内容，知晓率100%,【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析,相应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案。（）查阅资料（时限为1个年度）1、各种专项预案、操作程序、人员取责：2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急手册（其中有岗位职责、流程）；4、节假日及夜间应急工作预案。C1 .根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2 .制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反映行动的程序

10、。3 .有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充足的应急解决资源,涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。现场核查1、核查准备的应急物资，呼喊应急电话能随时接通，并有人应答;2、核查科室与医务人员的应急手册。访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检查员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率1005。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案,模拟场景进行部分演练，合格率100%。B符合“C”，并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门利本岗位相关职责与流程。跟琮核算医院提供案例说明医院在进行检查评估的基

11、础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见,每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。A符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，连续完善。第二章医院服务（5项）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者（）ff1（时限为1个年度）1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法；2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责；3、医院制订的急诊工作流程，开展“先抢救、后付费”的工作；4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班表中）；5、急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊的患者；6、放弃抢救人员登

12、记本（或履行的相关手续的存根）；7、职能部门检查记录C1 .有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2 .贯彻首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3 .贯彻急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4 .建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。现场核生1、抽查急诊抢救患者（2名），核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率100%;2、抽查已收入院的急诊病历（2份），核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率100、；3、核查急危重症患者

13、登记本，没有一起因经费因素，放弃抢救情形。B符合“C”，并急诊抢救登记完善,病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。现场核查医院提供案例说明，运用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部门的信息对接；相关功能能符合标准规定，符合率100、。A符合“B”，并有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科可以在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2.3.2.2建立急性创伤、急查阅资料（时限为1个年度）1、重点病种的服务流程、抢救规范。C

14、1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）2、医院制订的涉及及重点病种的科室（如骨科、心内科、神经内外科等）的相关职责。3、医院制订是涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。4、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、犯规及督促改善的资料。5、重点病种的急诊抢救登记本。6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。7.医务人员参与相关培训资料。损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2 .有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3 .重点病种相关科室及医务人员熟悉本科

15、室重点病种急诊抢救流程和职责。现场核查1、抽查2个重点病种的急诊抢救登记,记录内容完整、信息准确；2、抽查科室1个季度的重点病种抢救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可行、整改有效；3、核对评审前3年的工作质量与数量的记录数据，说明急诊抢救工作质量连续改善,抢救成功率逐年提高。B1符合ttCff,并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及连续改善措施。跟琮核算医院提供案例说明，医院实行重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。A符合“B”，并连续改善重点病种急诊服务有成效。2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。查