最新医院18项核心制度.docx

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1、最新医院18项核心制度十八项核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、会诊制度4、疑难病例讨论制度5、急危重患者抢救制度6、死亡病例讨论制度7、术前讨论制度8、查对制度9、值班与交接班制度10、手术安全核查制度11、手术分级管理制度12、新技术与新项目准入制度13、病历书写基本规范管理制度14、临床“危急值”报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、临床用血审核制度17、分级护理制度18、信息安全管理制度首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科与转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的全面记录外

2、，对诊断已明确的病员应积极治疗或者收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或者邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，务必及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延与拒绝抢救。五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定

3、重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历与其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。二.主治医师每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定通常手术与必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误与不准确的记录；决定病人出院与转科。三.住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术

4、后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查与治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱与给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；熟悉病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四.科主任（主任医师）、责任主治医师查房通常在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师与护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五.关于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六.上级医

5、师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或者主治医师可根据情况做必要的检查与病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析与处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名O会诊制度一、会诊的类别：会诊分为普通会诊、急会诊。普通会诊：病情稳固，需协助制订诊疗方案的病例；急会诊：病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；二、会诊的期限：普通会诊：接到会诊单后的48小时之内完成；急会诊：接到电话或者会诊单后10分钟内到达邀请会诊的科室；三：会诊的申请：会诊单由邀请会诊科室填写，应包含病例情况、会

6、诊目的、邀请时间、会诊类别与责任主治医师签名等。急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。四、会诊的实施：会诊由申请会诊科室准备有关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查要紧体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包含临床情况、诊断意见、处理措施及有关诊疗建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。五、会诊的资格：承担会诊任务的医师原则上务必具备主治医师或者以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或者科主任指定的具有相当专业技术水

7、平的副主任医师或者以上人员出席。六、大型会诊：院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由科主任提出，确定会诊时间、地点与需要参加的科室（或者会诊医师），送达有关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调有关事宜。1、申请科室务必提出本次活动的要紧目的与要解决的问题；2、申请科室务必做好充分的理论准备与资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；3、发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；4、会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；5、会诊意见的取舍权在申请科科主任；6、会诊意见由科主任指定医生

8、如实记录与整理，记入有关医疗文件中。七、邀请院外会诊：邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的,务必征得科主任同意，原则上由医务处负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务处同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。八、外出会诊：我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单后方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院1周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊

9、由科主任或者主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包含：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或者结论性意见记录于病程记录中并主持人签名。急危重患者抢救制度一.急危重病人抢救工作由主治医师、科主任与护士长组织，并电话或者书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。二.抢救工作

10、中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示与邀请有关科室会诊予以解决。三.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五.病情突变的危重病人，应及时通知医务科或者总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务处与贴在病历上。死亡病例讨论制度一、死亡病例，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员与有关人员参加,必要时请医务处派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、

11、诊治及抢救通过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包含诊断、治疗通过、死亡原因、死亡诊断与经验教训。四、讨论记录应全面记录在死亡讨论专用记录本中，包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中并主持人签名。术前讨论制度一、择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，务必进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长与责任护士务必参加。三、讨论内容包含：诊断及其根据；手术习惯证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续（需

12、本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历中并主持人签名。四、关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。查对制度在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。一、临床科室1、开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、

13、清点药品时与使用药品前，要检查质量、标签、失效期与批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室1、实施“三步安全核查”：第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核

14、查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师与麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。2、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是

15、否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定与交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类与剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量与质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、影像科1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。3、发报告时，查对科别、病房值班与交接班制度一、病区值班需有一、二线与三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或者高年资副主任医师。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医