最新版常用临床护理技术操作规范.docx

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1、最新版常用临床护理技术操作规范一、手卫生二、无菌技术无菌持物钳的使用法（一）操作要点1评估操作环境是否符合要求。2 .检查无菌持物钳包有无破旧、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3 .打开无菌钳包，取出无菌持物钳容器罐置于治疗台面上。4 .取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。5 .标明打开日期及时间。（-）注意事项1无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。2 .取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。3 .使用无菌钳时不能低于腰部。4 .打开包后的干镶子罐、持物钳应当4小时更换。戴无菌手套法（一）操作要点1 .评估操作环境是否符合要求。2

2、.选择尺码合适的无菌手套检查有无破旧潮湿及其有效期。3 .洗手必要时去下手表。4 .按照无菌技术原则与方法戴无菌手套。5 .双手对合交叉调整手套位置将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。（二）注意事项1 .戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或者另一手套的里面。2 .戴手套后如发现破裂，应立即更换。3 .脱手套时，应翻转脱下.取无菌溶液法（一）操作要点1 .评估操作环境是否符合要求.2 .对所使用的无菌溶液进行检查、核对。3 .按照无菌技术要求取出无菌溶液。4 .手握标签面，先到少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。5 .取用后立即塞

3、上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。6 .记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。（二）注意事项1 .不可将无菌物品或者非无菌物品伸入到无菌溶液瓶内蘸取或者直接接触瓶口倒液。2 .倒出的无菌溶液不可倒回瓶内。无菌容器使用法（一）操作要点1 .评估操作环境是否符合要求。2 .打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者者拿在手中。3 .用毕马上容器盖严。4 .手持无菌容器时，应当托住底部。5 .从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。（二）注意事项1使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。6 .无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。铺无

4、菌盘法一操作要点1 .评估操作环境是否符合要求。2 .检查无菌包有无破旧、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3 .打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内，剩余按原折痕包好,记录开包日期及时间。4 .双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。5 .放入无菌物品后，将上层盖于物品上，医学教I育网搜集整理上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。（三）注意事项1 .铺无菌盘区域务必清洁干燥，无菌巾避免潮湿。2 .非无菌物品不可触及、跨越无菌面。3 .注明铺无菌盘的日期、时间，有效使用时间为4小时。三生命体征的测量体温测量

5、（一）评估与观察要点1 .评估患者病情、意识及合作程度2 .评估测量部位与皮肤状况3 .观察患者发热状况，推断热型。（二）操作要点1 .根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2 .腋下测温；需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，1OmiU后取出读数。3 .口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，嘱患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。4 .直肠测温：患者取侧卧或者屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm,3min后取出读数。（三）指导要点1 .告知患者测量体温的必要性与配合方法。2 .告知患者测量体温前30Inin应避免进食冷热饮、

6、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3 .指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4 .指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或者放在沸水中煮，以免引起爆破。四注意事项1 .婴幼儿、意识不清或者不合作患者测温时，护士不能离开；2 .婴幼儿、精神特殊、昏迷、不合作、口鼻手术或者呼吸困难患者，禁忌测量口温；3 .进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度；4 .腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜测腋温；沐浴后需待20min后再测腋温；5 .腹泻、直肠或者肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6 .体温与病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不一致的测量方

7、式作为参照。二、脉搏、呼吸测量（一）评估与观察要点。1评估患者病情、意识及合作程度。7 .熟悉患者用药情况。（二）操作要点。1 .用食指、中指、无名指的指腹按于患者槎动脉处或者其他浅表大动脉处测量。2 .脉率特殊应测量Imin;如发现患者有心律不齐或者脉搏短细，应两人同时分别测量心率与脉率。3 .保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4 .危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数In1in棉絮被吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或者情绪兴奋，应先休息1520Inin后再测量。（四）注意事项。1 .当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率

8、In1in代替。2 .偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3 .除槎动脉外，可测颗动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉等。4 .测量呼吸时宜取仰卧位。5 .不可用拇指诊脉。血压测量（一）评估与观察要点。1 .评估患者病情、意识、体位及合作程度。2 .评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点。1取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝23cm,松紧以放进一指为宜。3 .测量血压。（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高2030

9、DmHg（2.64kPa）,缓慢放气，测得血压数值并记录。（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限,监测血压值并记录。（三）指导要点。1告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。4 .指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用与副作用。（四）注意事项。1血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。2 .测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。3 .偏瘫患者选择健侧上臂测量。4 .测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5 .如发现血压听不清或者特殊时，应重测；先驱净袖带内空气，

10、使汞柱降至“0”,稍休息片刻再行测量，必要时作参照复查。四、口腔护理技术（一）评估与观察要点。1 .评估患者的病情、意识、配合程度。2 .观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无特殊；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1 .核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2 .选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3 .协助患者取舒适恰当的体位。4 .颌下垫治疗巾，放置弯盘。5 .擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜特殊。6 .操作前后认真清点棉球，温水漱口。7 .协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1 .告知患者口腔护理的

11、目的与配合方法。2 .指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项。1 .操作时避免弯钳触及牙龈或者口腔黏膜。2 .昏迷或者意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3 .有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4 .使用开口器时从磨牙处放入。五鼻饲技术（一）评估与观察要点。1评估患者身体状况、病情、意识、合作程度；熟悉患者既往有无插管经历。2.评估患者鼻腔状况，包含鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾病。（二）操作要点1 .核对医嘱，准备用物。2 .根据医嘱准备鼻饲液。3 .携物品至患者旁，为患者取适当体位。4 .检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。

12、5 .为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。6 .选择合适位置固定胃管。7 .灌注鼻饲液。（三）指导要点1 .告知患者插管与鼻饲可能造成的不良反应。2 .告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。3 .指导患者在恶心时做深呼吸或者者吞咽动作。4 .指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。（四）注意事项1插管过程中患者现呛咳、呼吸困难、紫维等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。2 .昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm,左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的瓠度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。3 .每天坚持胃管插入的深度，鼻饲前坚持胃

13、管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过15Om1时，应当通知医师减量或者者暂停鼻饲。4 .鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20m1水冲洗胃管，防止管道堵塞。5 .鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。6 .对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。六胃肠减压技术（一）评估与观察要点。1评估患者的病情，意识状态及合作程度。2 .评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况；熟悉有无食道静脉曲张。3 .评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。4 .观察引流液的颜色、性质与量。5 .评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。（二）操作要点。1协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从

14、鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。2 .润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入M15Cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。3 .证实胃管在胃内后，固定，并做好标记。4 .正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以免堵塞管口与损伤胃黏膜。5 .保持胃管通畅，定时回抽胃液或者向胃管内注入1020m1生理盐水冲管。6 .固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅。7 .记录24h引流量。8 .口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min.9 .给予口腔护理。10 .必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅。11 .定时更换引流装置。12 .拔管时，先将吸引装置与胃管分

15、离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。（三）指导要点。1 .告知患者胃肠减压的目的与配合方法。2 .告知患者及家属防止胃管脱出的措施。（四）注意事项。1给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15Cn1时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。2 .插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发给等情况，立即拔出，休息后重新插入。3 .食管与胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施。4 .长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。七导尿技术及护理（一）评估与观察要点。1 .评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及耐受力。2 .评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，熟悉男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。（二）操作要点。1 .准备温度适宜、隐蔽的操作环境。