特发性黄斑裂孔临床路径及表单.docx

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1、特发性黄斑裂孔临床路径一、特发性黄斑裂孔临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为：特发性黄斑裂孔（ICD-H35.303）,不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），眼科临床指南（美国眼科学会编，眼科学（8年制版人民卫生出版社）1症状：视力下降或伴视物变形。2 .体征：眼底检查可见黄斑裂孔、反光增强呈“金箔样”改变，视网膜皱褶、玻璃纸样改变。3

2、 .辅助检查：OCT扫描检查示：黄斑裂孔。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）眼科学（8年制版人民卫生出版社）：符合手术指证者，予以：玻璃体切除（ICD-9-CM-3：14.74）.内界膜剥除（14.29）、眼内填充术Q2.92）,联合或不联合PEA+IO1植入术（13.721）01 .经散瞳眼底检查和OCT黄斑扫描证实的特发性黄斑裂孔2 .不合并视网膜脱离或周边视网膜裂孔及多发变性区；3 .患有白内障影响术后视力的患者可术中联合PEA+IO1植入术。（四）标准住院日为4-6天。（五

3、）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合（ICD-H35.303）特发性黄斑裂孔2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .存在控制稳定的全身系统性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。4、合并白内障影响视力、术中联合PEA+IO1植入时可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)1-3天。1必需的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)及抗生素应用所需检查。(3)心、电图，X线胸片(儿童可不行)；(4)眼部相关检查：诊断性验光、眼压、视野、OCT扫描

4、、眼底照相、B超、UBM、A超等。2.根据患者病情需要可选择行FFAo(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照2015年抗菌药物临床应用指导原则执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2 .选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间：术前1-3天。(A)手术日为入院第2-4天。1麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合凯芬、地佐辛镇痛。2 .手术中眼内填充物：单纯灌注液填充(水眼)、气体填充或硅油填充。3 .术中用药：利多卡因、罗哌卡因或布比卡因局麻药物、肾上腺素、庆大霉素针、地塞米松针、抗生素眼膏(氧氟沙星眼膏)、阿托品眼膏。4 .术中用耗品：玻璃体切除器械套包、导光纤维、穿刺刀、80可吸收巩膜缝线、

5、粘弹剂、气体、内界膜染色制剂、内界膜保。(九)术后住院恢复4-6天。1术后需要复查的项目：视力、眼压、裂隙灯眼前节、眼底检查、根据患者病情变化选择检查项目。5 .选择用药：(1)抗菌药物：按照2015年抗菌药物临床应用指导原则执行，结合患者病情合理使用抗菌药物,用药时间为1-2天；(2)抗菌药物滴眼液；抗炎药物滴眼液；(3)降眼压药物；(4)散瞳剂；(+)出院标准。1 .眼压正常范围。2 .眼前节安静，周边视网膜平伏。3 .巩膜穿刺口、结膜切口愈合好。（+-）变异及原因分析。1存在较严重的周边视网膜变性区、裂孔。4 .伴视网膜脱离。5 .存在需手术治疗的合并疾病：如青光眼.6 .存在眼部活动性

6、感染性疾病7 .出现严重并发症（视网膜脱离、脉络膜驱逐性出血，玻璃体积血，眼内炎、难控制性高眼压等）：退出路径8 .需行全麻手术者不进入路径。9 .患者依从性差。二、特发性黄斑裂孔临床路径表单适用对象.第一诊断为特发性黄斑裂孔（ICDH35.303）,不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。联合或不联合PEA+IO1植入。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-6天时间住院第1天住院第2天住院第3天询问病史及体格检查,眼科常规上级医师查房术前检

7、查、化验结果确认主检查：包括视力、眼压、裂隙灯视力、眼压、裂隙灯眼底检查排除手术禁忌症要眼前节、眼底检查、并完成病历三面镜或周边视网膜评估控制血压、血糖等诊书写完善术前检查和术前评估术前再次眼部检查评估疗开化验单完善特殊眼部检查：FFAo住院医师完成术前小结和术工上级医师查房与术前评估对侧眼检查前讨论，上级医师查房记录等作初步确定手术方式和日期签署手术同意书、自费用品同意书重点医嘱长期医嘱， 眼科二级护理常规 饮食、陪护、测血压 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时医嘱： 血、尿、粪常规，血糖、肝肾功能，凝血功能，电解质、传染病筛查 心电图，胸片 视力、眼压、裂隙灯、眼底检查、眼底照相、前节照相、O

8、CT、眼轴、人工晶体度数、ERG、VEP.B超、UBM.泪道冲洗长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食、陪护、测血压 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时医嘱， 视力、裂隙灯、眼底检查、FFA长期医嘱，同前日临时医嘱，（术前一日） 常规准备明日在局麻下行玻璃体体切割、内界膜剥除术 术前洗眼 术前一小时充分散瞳 术前口服镇静药 常规术前医嘱：冲洗泪道、结膜囊、剪睫毛、静脉留置针主要护理工作 病区环境及医护人员介绍 医院相关制度介绍 入院评估、饮食宣教 执行医嘱 观察生命体征 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 按医嘱执行护理治疗 介绍有关疾病的护理知

9、识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 饮食宣教 观察生命体征 完成护理记录单书写 按医嘱执行护理治疗 饮食宣教 观察生命体征 健康宣教：术前、术中注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写病情变异记录1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.护士签名医师签名表2：时间住院第2-4天火（术日）住院第3-5天（术后1日）住院第4-6天（出院日）主要诊疗工作 手术：有手术指征，无手术禁忌可手术治疗 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向病人及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压，伤口，玻璃体

10、、视网膜 住院医师完成常规病历书写 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压、前房反应、玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 如果眼压增高则进行相应处理 M据前房反应、玻璃体腔、视网膜情况，并发症是否控制等决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医嘱长期医嘱： 眼科术后一级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 全身激素抗炎治疗 护胃 补钙长期医嘱： 眼科术后二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 眼部换药qd 全身抗炎、护胃、补钙 眼压增高：贝他根，酒石酸浪莫尼定、派立

11、明、醋甲哇胺 玻璃体混浊：碘制剂临时医嘱： 如眼压高，应用降眼压药物 如炎症反应重，结膜下或球旁注射糖皮质激素长期医嘱：出院带药 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 非留体滴眼液 降眼压滴眼液（必要时）门诊随诊俯卧位主要护理工作 健康宣教：术后注意事项 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍术后正确体位 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 执行术后医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后第一日护理记录单 执行术后医嘱、出院医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后相关护理记录单情异录病变记1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.护士签名师名医签结束。