石化企业动火作业许可证.docx

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1、石化企业动火作业许可证动火区域所在单位动火位置动火作业人：动火作业单位监护人：动火区域所在单位监护人：附工作安全分析是口否口附安全作业计划书是口否口动火级别一级二级口三级口其他附件（包括图）：有效期：从年月日时到年月日时动火作业类型：口焊接口气割口切割口燃烧口明火口研磨打磨口钻孔口破碎口捶击口使用非防爆电器设备口使用内燃发动机设备其他特种作业口其它：可能产生的危害因素：口爆炸口火灾灼伤烫伤口机械伤害口中毒辐射口触电口泄漏口窒息口坠落口落物口掩埋噪声其它：安全措施及检查内容确认（符合“不符合“X”）口设备已排空、置换、吹扫口动火区域可燃物已清除消防设备准备妥当口设备已有效隔离口动火区域通风已合格

2、口消防监护到位需要其他特种人员作业许可证口设备机具、检测仪器符合要求口动火区域已设置围栏和标识动火监测/监护人已到位口人员培训合格口气体检测合格口个人防护装备齐全其他应急设施和人员已到位口特种作业人员持证口窖井、沟渠等已隔离口其它：气体检测测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度1E1%测试人注明作业过）围中气体测试要工R（位置、频次）：许可证申请我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。动火申请人签字：年月日时作业监护本人已阅读许可并确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。动火作业单位监护人：年月日时

3、动火区域所在单位监护人：年月日时许可证批准我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。批准人签字：年月日时相关方本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作予以关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时单位：确认人：年月日时本许可证是否可以延期口是口否如果是，最多延期次数：次QG/SDXS157-2005-1动火申请单位:编号：DHXK/XX2OXX-XXXX第联本许可证延期从年月日时至年月日时动火申请人：相关方：批准人：许可证年月日时年月日时年月日时延期本许可证延期从年月日时至年月日时动火申请人：相关方：批准人：年月日时年月日时年月日时动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可证。动火结束时间：11动火申请人：终止时间：年月日时天田相关方：终止时间：年月日时动火批准人：终止时间：年月日时因以下原因，此许可证取消：rJUtHV酒提出人：相关方：批准人：年月日时年月日时年月日时