西政发〔2023〕101号丰宁满族自治县西官营乡卫生院家庭医生签约服务工作实施方案.docx

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1、西政发（2023）101号丰宁满族自治县西官营乡卫生院家庭医生签约服务工作实施方案为加快推进全乡家庭医生签约服务，转变基层医疗卫生服务模式，构建分级诊疗新秩序，引导群众合理有序就医，根据国务院医改办等7部门关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发2016）1号）、河北省医改办等7部门关于推进家庭医生签约服务实施意见的通知（冀卫发（2016）41号）、承德市卫生计生委等六部门关于印发承德市家庭医生签约服务工作实施方案的通知（承市卫发2017）95号）和国家卫计委关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知（国卫基层函2017）164号）及丰宁满族自治县家庭医生签约服务工作实施方

2、案丰政办（2017）57号精神，结合我乡实际，制定如下实施方案：一、划分家庭医生签约服务团队1、签约医生李作超签约成员蔡军、宋丽敏2、签约医生侯树超签约成员刘丹、杜文静3、签约医生陈云锋签约成员李磊、董佳琦备注：各村村医为本次签约服务本村的签约服务助理，专科专家由签约团队自己选择二、家庭医生签约服务目标任务按照实事求是、科学合理、保证质量、注重实效的原则确定家庭医生签约服务年度任务目标，不盲目追求签约率，确保签约服务质量，注重群众获得感。在签约服务整体推进过程中，优先选择老年人、孕产妇、儿童、残疾人和高血压、糖尿病、结核病、重性精神病患者等重点人群以及建档立卡农村贫困人口和计划生育特殊家庭等特

3、殊人群进行签约。全镇重点人群签约覆盖率达到60%以上，建档立卡农村贫困人员等特殊人群签约覆盖率达到100%O三、家庭医生签约服务对象（一）重点人群：包括65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人和患有高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍疾病的人群；（二）特殊人群：建档立卡农村贫困人员，城乡特困供养人员，城乡最低生活保障家庭成员，城乡低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母，城乡因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的），县政府规定的其他特困人员和计划生育特困家庭人员等。（）普通人

4、群：除重点及特殊人群以外的常住人群。四、家庭医生签约服务内容家庭医生签约服务内容主要包括基本医疗、公共卫生和健康管理增值服务三个方面的服务。（一）基本医疗服务：涵盖常见病和多发病的一般中西医诊治，合理用药、就医路径指导，预约诊疗、转诊绿色通道等。（二）公共卫生服务：涵盖目前国家基本、重大公共卫生服务项目，包括建立和动态管理居民电子健康档案、健康教育宣传和健康生活方式指导、儿童预防接种、重点人群健康管理、重点疾病健康管理等。五、家庭医生签约服务形式家庭医生签约服务形式主推“1+X+1”团队式签约，即由1名家庭医生、多名签约助理、1名专科医生。“家庭医生”主要是乡镇卫生院（社区卫生服务中心）具有执

5、业资质的骨干医生，是签约服务团队的核心人员（负责人）；“签约助理”包括护理人员、公卫人员、乡村医生等，是签约服务团队的支撑人员；“专科医生”是签约服务团队在二级以上医院聘请的在职或离退休的专家医生，是签约服务团队的指导人员。按自愿就近原则，每个居民可以选择一个签约服务团队签订服务协议。签约服务周期原则上为一年，期满后签约居民可自主决定是否续约或另选其他签约服务团队签约。家庭医生签约服务是以主动服务、上门服务、家庭病床等方式开展医疗服务，有条件的可为家庭医生团队人员配备统一着装和标识。六、家庭医生签约服务团队职责分工（一）家庭医生：负责本团队的管理和运行，包括组建签约服务团队、明确团队成员分工、

6、制定团队工作目标、制定团队工作制度、抓好团队质量管理等；规范落实与签约居民签订的各项服务协议，为居民提供连续、综合的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。（二）护理人员：协助家庭医生为签约居民做好宣传资料发放、签约政策介绍等工作，提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访、家庭护理出诊等家庭护理服务。（三）公卫人员：协助家庭医生为签约居民建立并管理健康档案，为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进、疾病控制等工作。（四）乡村医生：协助签约团队或签约医生做好辖区内签约居民的健康管理工作，包括签约服务政策宣传、发放宣传资料、健康信息收集、定期随访、上门送药、健康

7、评价、健康教育等。（五）专科医生：县级医疗卫生机构建立家庭医生签约服务专家组，选派专科医生为签约服务团队提供技术支持和业务指导,帮助培训带教团队人员，帮助答疑解决疑难，帮助做好预约诊疗和双向转诊衔接工作。七、家庭医生签约服务包设计根据家庭医生签约服务内容，结合我镇家庭医生服务能力和群众接受能力，家庭医生签约服务包设置为基础服务包（一）基础服务包：包括共性服务包和个性服务包。共性服务包：主要针对普通人群，具体提供如下服务：1、提供居民建档服务。为签约居民建立电子健康档案并实行动态管理,每年免费健康体检一（指体格检查）、35岁以上每年免费健康服检测血糖一次。重点人群健康管理要按规范要求做好定期体检

8、和访视，及时采集、更新信息，保证居民健康档案的真实性、有效性和连续性。2、提供一般诊疗服务。对签约患者免收挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费）、药事服务成本费。3、提供预约诊疗服务。对病情复杂、病情不稳定的签约患者提供预约诊疗服务，帮助预约上级医院专家门诊、特殊检查、住院床位等服务，开通双向转诊绿色通道。4、提供合理用药服务。对签约的慢性病患者，根据病情和上级医疗机构医嘱，可酌情延长处方用量至2个月（特殊管理药品按相关规定执行）5、提供健康教育服务。签约服务团队在预防接种、妇幼保健、门诊医疗或上门访视等医疗卫生服务时，针对不同个体开展相关的健康知识宣传和健康教育促进。6、提供信息化服务。签约

9、服务团队要建立家庭医生与签约居民服务互动平台，通过手机微信圈等信息化手段，方便患者在线预约、在线咨询、健康管理、检查检验结果查询，增进医患互动，密切医患关系。个性服务包：主要是针对重点人群，在共性服务包基础上,根据不同重点人群提供不同的基本服务。1、65岁以上老年人健康管理服务包。对65岁以上签约老年人每年免费上门巡诊1次，每年免费进行1次体检和健康状况评估，体检项目包括内外科常规体检、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超。2、0-6岁儿童预防接种服务包。及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案；告知接种疫苗的种类、时间

10、、地点和相关要求。在边远山区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种；每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。3、0-6岁儿童健康管理服务包。新生儿出院后1周内进行产后访视，询问一般情况，预防接种和新生儿疾病筛查情况，观察居家环境，进行体格检查，指导新生儿护理及母乳喂养；新生儿出生后2830天，3、6、8、12、18、24、30、36月龄和46岁学龄前，结合儿童预防接种开展随访和健康管理，询问发育和患病情况，体格检查和生长发育评估，健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害和口腔保健等。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、

11、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、幽齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。3、孕产妇健康管理服务包。孕13周前为孕妇建立母子健康手册，并进行第1次产前检查，包括一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、艾滋病梅毒乙肝筛查、孕期宣教等；孕1620周、2124周、2836周、3740周各检查一次，并开展健康教育和指导，产检包括宫底高度、腹围、胎位、胎心率、血压、血红蛋白、尿蛋白。及时告知催促签约孕产妇在规定时间内到医院做产检和高危筛查。产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行

12、产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。4、高血压人群服务包。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。5、糖尿病人群服务包。为糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和

13、运动功能等进行判断。6、结核病人群服务包。为签约结核病人建立专项档案，开展随访和评估，掌握签约对象健康信息，提供健康服务指导，强化期或注射期每10天随访一次，继续期或非注射期每月随访一次，按规范对病人进行健康指导和评估、督导服药和应急处置。7、精神障碍人群服务包。每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断,以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。每年进行1次健康检

14、查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。八、家庭医生签约服务费用及支付政策建立家庭医生签约服务费用分担机制，家庭医生签约服务团队根据签约服务人数按年度收取签约服务费，由财政、医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费共同分担。家庭医生签约服务费每人每年不低于85元标准，包括签约服务专项费用、一般诊疗费、公共卫生服务费和增值服务费。家庭医生签约服务收取的专项费用，由签约居民个人支付每人每年10元，基本公共卫生服务经费每人每年提取5元，县财政对签约居民每人每年提供5元。家庭医生签约服务收取的一般诊疗费用人均20元，由医保基金统一集中支付

15、。对与家庭医生签约的居民，在定点门诊就医时不再重复享受一般诊疗费政策待遇，医保基金不再重复支付签约居民一般诊疗费。家庭医生签约服务收取的公共卫生服务费用人均45元，按国家公共卫生服务项目政策由公共卫生服务项目经费支付。九、家庭医生签约服务激励机制制定家庭医生签约服务激励机制，充分调动医务人员参与家庭医生签约服务的积极性和主动性。签约服务费不纳入医疗卫生机构绩效工资总额。要制定内部考核办法，将其作为奖励性收入,主要向家庭医生团队倾斜，体现优绩优酬，多劳多得。提高家庭医生团队的收入水平和岗位吸引力。在绩效管理上，对各服务团队有绩效考核调整权，依据考核结果对各服务团队予以绩效激励。家庭医生签约服务团

16、队负责人对本团队内部成员负责绩效分配和人员组合。在奖金发放上，允许基突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于签约医务人员奖励。推广标准化工作量做法，将签约人群服务利用情况以及服务数量、服务质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，体现多劳多得、优劳优酬。在团队组建上，优先选用业务能力强、积极性高、群众信誉度好的医务人员，承担家庭医生签约服务工作的医务人员在职称晋升、评优评先、在职培训等方面重点倾斜。十、家庭医生签约服务考核管理建立健全家庭医生签约服务定期考核机制，开展家庭医生签约服务工作进行考核，通过考核奖优罚劣，调动签约家庭医生团队工作积极性和主动性，使辖区居民与签约家庭医生团队建立长期、稳定、信任、配合的契约式服务关系。家庭医生签约服务考核内容主要包