北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议103216.docx

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1、新冠感染基层诊疗建议通用框架版基层医疗卫生机构作为卫生健康服务体系的网 底，具有分布广、数量多、患者可及性 强的特点，不仅是新型冠状病毒（下文简称 “新冠病毒”）感染疫情防控的哨点，同 时也是患者救治的重要阵地。随着新 冠病毒感染疫情防控政策的科学调整，越来越多 的临床医生尤其基层医生已面临接诊新冠病毒感染 患者的情形，提高基层医生的应急处置能力、重 症识别能力具有重要意义。北京协和医院秉承“ 以人为本、全人照顾”的理念，依据国内外指 南及诊疗规范，坚持循证、简明、临床可操作的 原则，结合基层医务人员的迫切需求，编写了 北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊 疗建议（第一版），并基于新型冠状病 毒

2、感染诊疗方案（试行第十版）1对临床分 型、治疗方法等重要内容进行修订，最终形成了 北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议（2023 ）O对于目前尚缺乏循证医学证据的关键 临床问题，结合北京协和医院一线工作经验及多 学科专家意见，给出了相应诊疗建议。本诊疗建 议强调基层医疗机构应掌握非重症患者的诊疗技术 ,并加强对重症高危人群的基层筛查和管理，以 期通过针对性、实用性诊疗建议，全面提升基层 医务人员对新冠病毒感染患者的救治能力，全力 保障人民群众健康和生命安全。1新冠病毒感染患者基层诊疗及管理流程建议1. 1诊断依据新冠病毒感染：有明确流行病学史，出现发 热和/或呼吸道症状等临床表现，且新冠病

3、毒核 酸/抗原检测阳性1 O1. 2抗原及核酸检测人群2(1 )有发热和呼吸道感染症状的就诊居民，有 症状的医务人员，可开展核酸或抗原检测；(2) 社区65岁及以上老年人，长期血液透析患者， 严重糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺部疾病患者 等重症高风险的社区居民，3岁及以下婴幼儿， 出现发热等症状后应及时指导开展核酸或抗原检测O1. 3分型针对成人患者，参考新型冠状病毒感染诊疗 方案(试行第十版)，可将新冠病毒感染者分为 轻型、中型、重型、危重型4种类型(下文提及 的重症患者包括重型、危重型，非重症患者包括 无症状感染者、轻型、中型) ( 1)轻型：以上呼 吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、

4、发热 等。(2)中型：出现持续高热3 d和/或咳嗽、 气促等,但呼吸频率(respiratory rate, RR) 30次/min、静息状态下指氧饱和度 93% ；影像 学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。(3)重型： 符合以下任意一条：呼吸窘迫，RR N 30次/min；静息状态下，指氧饱和度93%; 动脉血氧分压(Pa02 ) /吸氧浓度(Fi02 ) 300 mm Hg ( 1 mm Hg= 0. 133 kPa)；临床症状 进行性加重，肺部影像学示2448 h内病灶进展 范围50%。( 4)危重型：符合以下任意一条： 出现呼吸衰竭需机械通气；出现休克；合 并其他器官功能衰竭需ICU监护

5、治疗。1. 4诊疗流程建议本诊疗建议推荐基层工作中经常使用的“评估 -分类处理”模式作为基层新冠病毒感染患者 的诊疗流程。1. 4. 1评估通过对新冠病毒核酸/抗原阳性或同住者已确 诊的居民进行简单有针对性（呼吸系统症状、可 能的并发症、疫苗接种、同住人员情况等）问诊 及查体，结合基层可实施的检验/检查结果，识 别出需立即转诊的患者（经上级医院处理后，可 转回基层医院进行后续诊疗）。1. 4. 2分类根据病史采集、查体及辅助检查等结果，对 患者进行分类。除上述新冠病毒感染者分型外， 还需结合是否为重症高危人群（即具有进展为重 型、危重型高危因素的人群）、是否存在肺炎表现 以及是否为老年人、孕产

6、妇或婴幼儿、康复期患 者等人群特点进一步分类，以便后续进行针对性 处理。1. 4. 3处理对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通 道尽快转诊。对于重症高危人群，应评估抗病 毒小分子药物使用指征，给予药物治疗后监测病 情变化和药物不良反应O非重症患者中的高危人 群如出现肺炎表 现，建议转诊且转诊前予以对症 治疗和支持治疗。对于其他非重症患者，需进行 详尽的居家照护指导，指导其进行病情观察，及 时识别预警信号，并告知需尽快门急诊就诊的情 形。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相 对于专科医生，基层医生将面对更多的康复期患 者，做好康复指导和病情监测尤为重要。新冠病毒感染患者的基层诊疗流程建议

7、详见图1o 1. 5重要内容解析1. 5. 1重症高危人群(1 )临床特点1 , 3 - 4：年龄265岁 ;长期居住于养老院或护理机构；妊娠； 未接种新冠病毒疫苗或对疫苗应答不佳；体 质量指数(body mass index, BMI) n30 kg / m2 o (2)合并症1 , 3 - 8：肺部疾病：如慢性 阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核、 间质性肺疾病、肺动脉高压、囊性纤维化患图1新冠病毒感染患者基层诊疗流程建议T：体温；BP：血压；SBP：收缩压；HR： 心率；RR ：呼吸频率；Sp02：血氧饱和度； Pa02：动脉血氧分压；Fi02：吸氧浓 度;ESR： 红细胞沉降率；C

8、RP： C -反应蛋白；ARDS：急 性呼吸窘迫综合征；DKA：糖尿病酮症酸中毒； HHS：高血糖高渗综合征；HIV：人类免疫缺陷 病毒者等；控制不佳的原发疾病：如糖尿病及 糖尿病并发症、高血压、冠心病、慢性肾脏病、慢 性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血患者 等；认知功能障碍、神经发育障碍(包括唐 氏综合征、孤独症谱系障碍、学习障碍)患者； 器官移植受者、接受免疫抑制治疗(糖皮质 激素/生物制剂/免疫抑制剂)者、艾滋 病患者以及恶性肿瘤接受化疗的患者、原发性免 疫缺陷病患者；发生多种合并症者。立mi患以诊I以现转上难下任意一种情形时，建议：(1 ) RR30 次 min 或 5 d； (1

9、1)血 小板减少、粒细胞缺乏、淋巴细胞进行性减少；( 12)血栓栓塞事件：如剧烈胸痛、言语不利、新发 肢体无力、单侧面瘫、咯血、呼吸困难、单侧肢体 肿胀9； ( 13)严重皮疹；(14)无法解释的心 悸、气短。1. 5. 3非重症患者就诊处理及居家自我 照护指导(详见治疗部分)主要包括以下5个方面：(1 )对症治疗指 导：退热药物；止咳药物；改善其他症状 的药物；改善咽痛药物、吞咽进食指导；头 痛、关节痛、肌肉疼痛治疗药物；抗 菌治疗(特定情况下)。(2)营养支持、 水分摄入(老年人应该根据具体情况予以个体化指 导)。(3)充分休息，睡眠支持。(4)心理支持。 (5)合并症观察，如监测血压、血

10、糖等。1. 5. 4居家自我照护时注意事项居家自我照护时需密切监测病情，如出现以下 预警事件，需尽快门急诊就诊34, 9 ： （1）紫缙；（2）呼吸困难初发或明显加重；（3 ）吸氧需求增加，指氧饱和度不能维持在93%以 上（孕妇的指氧饱和度应维持在95%以上）；（4 ）持续高热，退热药物无效；（5）轻微活动即出 现明显气短；（6 ）不能平卧；（7 ）心率130 次 min 或 40 次 min , RRN 20 次/min；（ 8）血压下降（收缩压10OmmHg）甚至休克；（ 9）胸痛、咯血、单侧肢体肿胀；（10）神志异常（嗜睡、意识障碍等），新发单侧或 双侧肢体无力；（1 1 ）压之不褪色的

11、皮疹 （出血性皮疹）；（12）其他无法自行处理的症 状。此外需注意的是，重症患者多在发病5 7 d 后出现呼吸困难和/或低氧 血症，应充分告知高 危人群需持续关注病情变化。老年人需额外关注的情形：进食情况、神志 变化、大小便等。除常规预警外，老年人如2 d及以上不能进食、高热3 d、意识障碍（淡 漠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等）、大小便失禁、尿 量明显减少、新发呼吸困难甚至不能平卧、咳嗽 /喘息加重、咯血、胸痛、痰多难以咳出甚至出 现痰鸣、球结膜明显水肿、基础病加重等，需 立即就诊。高龄者临床表现相对隐匿，需关注指 氧饱和度和实验室指标，如淋巴细胞进行性 减少、 D -二聚体明显升高、炎症指标持续升

12、高，需尽 快就诊。2新冠病毒感染患者基层诊疗及管理技术建2. 1治疗2. 1. 1药物治疗（1 ）药物治疗前应完善相关检查，根据临床分 类确定治疗方案。治疗期间密切监测病情变化， 及时调整治疗方案。（2）新冠病毒感染的主要 病理生理学机制是发病后数天内病毒大量增殖， 以及此后7d左右引发的宿主免疫炎症反应。因此 ,在发病早期给予抗病毒药物，在发病7 d后对 重症患者予以抗炎药物尤为重要。（3 ）基层医 生主要处理非重症患者（轻型、部分中型），以对 症支持治疗为主；对于重症患者，建议转诊至上 级医院，以抗炎和抗凝治疗为主。具体的药物治 疗流程见图2o2. 1. 2用药选择2. 1. 2. 1抗病

13、毒治疗抗病毒药物仅用于降低高危人群进展为重症的 风险，其不能预防新冠病毒感染，且无法缓解新 冠病毒感染后的发热、乏力等临床症状。由于 可能存在暂时的药品短缺，基层医生可根据患者 的具体情况并结合药物可及性进行选择。必要时 可联系或转诊至有新冠病毒感染患者诊治经验的专 科医生，同时积极与上级主管单位/医 院联系，以获得更多支持。3. 1. 2. 1. 1 治疗指征10在感染早期（35d内），处于病毒快速复 制期，以下患者可能需抗病毒治疗：（1 ）进展为 重症的高危图2新冠病毒感染药物治疗流程图IL- 6：白细胞介素6人群（见1. 5. 1重症高危人群）；（2）未接 种疫苗的50岁以上人群（不考虑

14、危险因素，尤 其是无任何疫苗接种史也无既往感染史者）。65岁 以下、免疫功能正常、既往体健、全程接种疫 苗等非重症高危人群是否抗病毒治疗需根据病情严 重程度综合考虑。2. 1. 2. 1. 2具体药物（1 ）奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）应用指征：奈玛特韦/利托那韦用于治疗成 人伴有进展为重症危险因素的轻至中型新冠病毒感 染患者。使用时机为症状出现5d内，需注意起 病5d以上使用已超出该药的适应证。药品规 格：为组合包装药品，由“奈玛特韦片”和“ 利托那韦片”组成，每板含15Omg奈玛特韦片 （粉色）4片和100 mg利托那韦片（白色）2片， 分为日用和夜用两部分，每盒含5板药剂。 用法用量：该药为组合包装药品，两种药物需同 时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的 吸收、安全性及有效性的影响尚未明确，故建 议 整片吞服若吞咽障碍，需管饲给药的患者， 可将药物压碎后与水混合，两种药物分别制备成 混悬液并于5mi内将两种混悬液通过鼻胃管给药 （给药后用水冲洗鼻胃管），制备的混悬液应在4 h内使用完毕。对于肾功能正常者， 给药方案为奈玛特韦300 mg （2片）利 托那韦IOOmg（I片）、 每12 h 1次，连续5 d。对于肾功能障碍患者， 若估算的肾 小球滤过率（estimated gIomeruar filtration rate, eGFR）为 3059 mL