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建设项目环评申报现场核查表编号:单位名称项目名称周边环境现状图项目基本情况新建污水管网(包括所属的区域污水处理厂)及集中供热、天然气管网覆盖情况口补办对环评违法行为的行政处罚情况和整改完成情况信访纠纷及处置情况核查部门:(盖章)企业法人签字(盖章):年 月日
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