关于推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理的通知.docx

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1、关于推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理的通知新医保（2023）119号伊犁哈萨克自治州医疗保障局、财政局、卫生健康委，各地、州、市医疗保障局、财政局、卫生健康委：为进一步深化医药卫生体制改革，完善县域医疗卫生服务体系，提升医疗保险基金共济能力，促进基本医疗卫生服务公平可及，提高参保群众健康保障水平，根据自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅印发V关于全面推进县域医疗共同体建设的实施方案的通知（新党厅字（2018）95号）、自治区党委编办、自治区财政厅、人社厅、卫生健康委、医疗保障局关于加强绩效考核和监测评价全面推动紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展的通知（新卫基层卫生发2

2、023）2号）有关要求和规定，现就推进紧密型县域医疗共同体实行基本医疗保险总额付费管理有关事项通知如下。一、实施范围本通知适用于自治区按照自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅印发关于全面推进县域医疗共同体建设的实施方案的通知（新党厅字2018）95号）规定成立的，实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的紧密型县域医疗共同体（以下简称医共体）。二、基本原则（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。（二）健全机制。发挥医保对医疗的杠杆撬动作用，改革医共体利

3、益生成机制，建立健全医共体内控机制，促进管理创新、制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，增强医共体内生动力。（三）循序渐进。按照自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅印发关于全面推进县域医疗共同体建设的实施方案的通知（新党厅字（2018）95号）要求，实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的紧密型县域医疗共同体开展试点，积累经验后逐步推广。（四）激励约束。以医保总额付费为纽带，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，建立激励约束机制，引导医共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。（五）协同高效。以医保总额付费管理改革为牵引，协同推进医保支付、药品

4、招采、分级诊疗等重点改革，实现改革叠加效应。加强部门配合，运用综合手段，发挥基金监管作用，确保总额付费实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。三、全面推行总额付费管理每年年初，同级医疗保障部门对县域内城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金年内发生的医保基金支出，事先核定总额预算额度，打包给各医共体，由医共体统筹使用。医疗保障部门按月核拨基金，年终清算。（一）合理编制总额预算。按规定标准预留医保基金风险金后，将医共体成员单位年度预算定额按参保人数和人均基数打包支付给医共体，用于支付县域内参保人员当年门诊、住院、县域外就医（不含大病保险）等符合规定的医疗费用。医共体要根据预算总额和医共体内各医疗卫生机

5、构上一年度医疗费用实际补偿情况，制定医共体内部预算。按照预算总额的一定比例设立质量保证金，用于医共体年度绩效考核,质量保证金比例由统筹地区医疗保障行政部门会同财政、卫生健康等部门以及医共体共同协商确定。（二）科学分配额度。根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费的，应以统筹地区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构；尚未实施DRG付费、DIP付费的地区，可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配

6、，可将统筹地区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、特慢病和“两病”用药保障政策等因素，以协商谈判方式合理确定。（三）强化激励约束机制。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。合理超支部分，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医共体和医保基金按一定比例分担，分担比例可由各统筹地区与医共体协商确定。医共体在保证服务量和医疗质量不变的前提下，建立主动控费机制，结余资金纳入医共体业务收入，主要用于提高医务人员绩效待

7、遇，分配时应向基层倾斜。（四）优化经办管理。为了缓解医共体垫支压力，可按照年度总额预算的一定比例建立医保周转金，于年初提前拨付医共体用于资金周转。原则上，周转金额度不得高于年度预算总额的月均额度。年度总额预算扣除周转金后的剩余部分,应按月核拨。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策调整、突发重大公共卫生事件等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金总额预算应给予合理调整。四、协同推进其他重点改革在全面推行医保总额付费管理的同时，各医共体要积极推进其他重点综合改革，推动实现医保、医疗高质量协同发展。（一）深化医保支付方式改革。在医保总额预算管理基础上，率先在医共体内开展收付费改革，积极推

8、行按人头付费、按病种付费、按床日付费、DRG付费、D1P付费，规范支付流程，形成统一、规范、有序、高效的医保支付体系。以DRG付费、DIP付费、病种付费、床日付费标准等可作为定点医疗机构收费基准，实行医保基金和参保人员直接按比例分担,简化医保报销政策，切实降低参保人员的负担。已经开展DRG付费、DIP付费改革的地州市，原则上都要推进医共体内DRG付费、DIP付费收费制度改革，未开展的地州市，要加快工作进度，大力推进按病种付费等非项目付费方式，降低按项目付费比例，为推进支付方式改革打好基础。（二）积极推进药品采购制度改革。以医保支付为基础，建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统

9、一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督，扩大集中带量采购规模和品种，努力挤压药品和医用耗材虚高水分，减轻群众用药负担。探索推进集中带量采购药品和医用耗材货款由医保与药企直接结算。（三）加强基层医疗服务能力建设。充分发挥医共体以强带弱作用，多措并举，在重点学科建设、医疗资源配置、医疗技术人才引进和培训等方面向基层倾斜，要注重保证基层医疗机构拥有必需的检验、检查等技术服务能力，努力提升基层医疗服务能力。（四）支持促进分级诊疗。对医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院起付费用，下一级医院转向上一级医院住院治疗的，仅交纳两级医院起

10、付标准差额部分。上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的，不再交纳下级医院住院起付标准费用。参保人员未按县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就诊的,应提高个人自付比例，原则上不低于10%o医共体应当加强医共体内检查检验的质量控制，提升检验、检查结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享，杜绝重复检查。（五）加强“两病”用药保障管理。优化“两病”鉴定流程，对定点医疗机构确诊的“两病”参保患者相关信息及时导入医保信息系统，纳入“两病”门诊用药保障范围。县乡村三级医疗机构充实基层“两病”药箱，足额配备治疗“两病”药品。充分发挥村（社区）医

11、“健康守门员”作用，将家庭医生签约服务与“两病”用药保障有机结合，在加强政策宣传的同时，由村（社区）医负责辖区内“两病”患者用药保障工作。五、保障措施（一）加强组织领导。各地相关部门要高度重视医共体支付方式改革工作，统一思想、提高认识、加强领导，根据各自职能，排出时间表、路线图，明确任务分工，细化工作举措，强化工作督导，确保改革顺利推进。（二）强化工作责任。各级医疗保障部门牵头组织实施医共体医保总额付费改革，组织开展日常监督和绩效考核。卫生健康部门指导医共体完善内部管理，规范医疗服务行为，加强基层医疗服务能力建设，改革完善分级诊疗相关举措。财政部门协同医疗保障部门完善绩效考核机制和基金拨付制度

12、，及时拨付医保基金。医共体牵头医院负责完善内部管理制度及医保总额付费配套管理措施，加强成本管理和基层医疗服务能力建设，合理引导分级诊疗。（三）实施综合监管。以基金使用为重点，各级医疗保障、财政、卫生健康等部门加强对医共体综合监管，坚决防止“一包了之“，严肃查处医共体为了节约总额预算指标而无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等违法违规行为。（四）强化绩效管理。建立医共体医保总额付费管理改革绩效考核机制，合理设定绩效目标，突出参保、基金支出增长、住院次均费用、就诊率、报付比、药品集中招采、“两病”用药保障、患者满意度等关键指标，做好年终医疗费用清算，跟踪目标管理，确保改革取得实效。（五）加强宣传培训。各级医疗保障部门要及时组织医共体开展医保总额付费改革相关政策培训，做好政策解读，加大改革宣传，正确引导社会舆论，凝聚改革共识。各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，取长补短，积累经验，共同推进改革。2023年底前，各地将实施基本医疗保险总额付费管理的医共体试点名单报自治区医疗保障局、自治区卫生健康委,2023年起每月5日前报送工作推进情况，如有好经验、好做法，可随时上报。自治区医疗保障局自治区财政厅自治区卫生健康委2023年11月22日