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附表2生产经营单位“三项岗位”人员安全生产考试报考申请表取证考试口 复审考试口 换证考试口单位名称照片(2寸)单位地址邮编姓 名性别民族健康状况身份证号申请资格类型特种作业人员口 主要负责人口 安全生产管理人员口职 务何时任现职何时从事现行业毕业院校所学专业学 历是否全日制联系电话资格证编号初次取证时间上次换证时间.工作简历单位意见是否在证件有效期内受到处罚或证件扣分口,情况为:;是否同意报名口。其他说明:O(单位盖章)负责人:年 月 日健康承诺本人身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、鹿病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。(本承诺仅适用于特种作业人员)本人对以上申报材料及健康承诺的真实性负责本人签字(按手印):培训机构意见L身份证原件口;毕业证口。2 .学历:初中口 高中口 中专口 大专口 本科及以上口。3 .该申请人具备报名条件,并由本中心按培训大纲组织了培训口。培训机构审查意见:O签章:年 月 日注:本表培训机构、考试点、考试机构各一份;本表后按顺序附:身份证复印件、毕业证复印件;口内填写“V”或“X” ,分别代表“是”和“否”。