老年人吞咽功能、痰液黏稠度、压疮、坠床、跌倒、管道滑脱、他伤和自伤风险评估量表.docx

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1、附录A（资料性）吞咽功能评定量表老年人吞咽功能评定可按表A. 1执行。表A. 1吞咽功能评定量表床号姓名性别年龄类别级别内容吞咽功能正常I（5秒内）5秒内,能顺利地1次将水咽下。可疑吞咽功能异常I （5秒以上）5秒以上，能顺利地1次将水咽下。II分2次以上，能不呛咳地咽下。吞咽功能异常III能1次咽下，但有呛咳。IV分2次以上咽下，但有呛咳。V频繁呛咳，不能全部咽下。吞咽功能级别注1:该量表适用于意识清楚并能按指令完成实验的老年人。注2：评定时要求老年人端坐，喝30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况。评估者签名:评估日期:附录B（资料性）痰液黏稠度评定量表老年人痰液黏稠度评定可按表B. 1执

2、行。表B. 1痰液黏稠度评定量表床号姓名性别年龄级别内容I痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留。II痰的外观较I级粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净。III痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不易用水冲净。痰液黏稠度级别评估者签名:评估日期:附录c（资料性）压疮风险评估量表老年人压疮风险评估可按表C. 1执行。表C. 1压疮风险评估量表床号姓名性别年龄评估内容分值得分感知能力完全受限对疼痛刺激无反应。1非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。2轻微受限对指令性语言有反

3、应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3无损害对指令性语言有反应，无感觉受损。4潮湿度持续潮湿每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。1非常潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次。2偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。3罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4活动能力卧床不起被限制在床上。1能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。2扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短。3活动自如能自主活动，经常步行。4移动能力完全受限在他人帮助下方能改变体位。1重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。2轻度受限只是轻微改变身体或四肢位置，

4、可经常移动且独立进行。3不受限可独立进行随意体位的改变。4营养摄取能力非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。1可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。2充足每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。3良好三餐基本正常。4摩擦力剪切力存在问题需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动。1潜在问题很费力地移动，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。2不存在问题在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。3总分压疮风险程度分级1轻度危险：总分15分18分2中度危险：总分13分14

5、分3高度危险：总分10分12分4严重危险：总分9分压疮风险级别评估者签名:评估日期:附录D（资料性）坠床风险评估量表老年人坠床风险评估可按表D. 1执行。表D.1坠床风险评估量表床号姓名性别年龄评分内容分值得分年龄270岁170岁0近1年内是否有坠床史是1否0感知状态意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1意识清晰、视力正常0活动状态活动障碍、肢体偏瘫3正常/卧床不能移动0身体状态体能虚弱3头晕、目眩、低位性低血压2正常0是否服用影响意识或活动的药物服用散瞳剂、镇静催眠药、降压利尿药、麻醉止痛药、抗癫痫痉挛药1否0是否有人陪伴是0否1光线光线昏暗1光线明亮0安全

6、措施床、平车护栏未拉上，脚刹车装置未锁住1安全措施到位0总分坠床风险级别注：总分24分为高度危险。评估者签名：评估日期:附录E（资料性）跌倒风险评估量表老年人跌倒风险评估可按表E. 1执行。表E.1跌倒风险评估量表床号姓名性别年龄评分内容分值得分近3个月跌倒史否0是25超过1个医疗诊断否0是15行走是否使用辅助器具不需要/卧床休息/他人协助0拐杖/手杖/助步器15轮椅、平车30是否接受药物治疗否0是20步态/移动正常/卧床不能移动0双下肢虚弱无力10残疾或功能障碍20认知状态自主行为能力0无控制能力15总分跌倒风险程度分级1低度危险：总分0分24分2中度危险：总分25分45分3高度危险：总分4

7、5分跌倒风险级别注1: “超过1个医疗诊断”指该老年人有医疗诊断且是会增加老年人跌倒风险的医疗诊断。注2： ”接受药物治疗”指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。评估者签名:评估日期:附录F（资料性）管道滑脱风险评估量表老年人管道滑脱风险评估可按表F.1执行。表F.1管道滑脱风险评估量表床号姓名性别年龄评分内容分值得分年龄270岁270岁0意识模糊3嗜睡2昏迷1情绪烦躁3焦虑2恐惧1活动术后3天内3行动不稳2偏瘫2使用助行器2不能自主运动1管道种类I类导管3II类导管2in类导管1疼痛难以耐受3可耐受1沟通差、不配合3一般能

8、理解1总分风险程度分级1轻度危险：总分V8分2中度危险：总分8分12分3高度危险：总分12分风险级别注1： I类导管包括胸导管、T管、气管切开管、气管插管、口鼻插管、动脉置管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、骨髓腔冲洗引流管、前列腺及尿道术后的导尿管、吻合口以下的胃管（每条管3分，累计加分）。注2： II类导管包括双套管、负压球、深静脉置管、PICC、三腔管、造痿管、伤口引流管（每条管2分，累计加分）。注3： III类导管包括导尿管、胃管、吸氧管、输液管（每条管1分，累计加分）。注4：轻度危险的，宜每周评估2次；中度风险的，宜每天评估1次；高度危险的，宜每班评估1次有异常情况随时评估，直至拔管。评

9、估者签名:评估日期:附录G（资料性）他伤和自伤风险评估量表老年人他伤和自伤风险评估可按表G. 1执行。表G.1他伤和自伤风险评估量表床号姓名性别年龄评分内容分值得分是否有绝望感？否0是3近期是否发生负面生活事件？否0是1是否有被害妄想或有被害内容的幻听？否0是1是否出现情绪低落、兴趣丧失或愉快感缺乏？否0是3人际和社会功能是否退缩？否0是1言语是否流露自伤意图？否0是1是否计划采取自伤行动？否0是3是否有自伤史？否0是1近期是否有亲人或重要朋友去世？否0是3是否有精神病史？否0是1是否为鳏夫或寡妇？否0是1是否自伤未遂？否0是3社会经济地位是否低下？否0是1是否有饮酒史或滥喝酒？否0是1是否患晚期疾病？否0是1是否容易与他人发生激烈的肢体冲突？否0是1总分风险程度分级1轻度危险：总分5分2中度危险：总分6分8分3高度危险：总分9分11分4严重危险：总分212分风险级别评估者签名:评估口期: