医疗规章制度督查内容及考核标准.docx

《医疗规章制度督查内容及考核标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗规章制度督查内容及考核标准.docx（4页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、附件1：医疗规章制度督查内容及考核标准序号考核项目分值考核要点考核方法扣分原因得分1核心制度知晓情况6随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；核心制度1项不了解或基本不掌握，每次扣2分。2首诊负责制度61、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。1、抽查门急诊首诊病历,不合格扣1分/份；无记录扣2分。2、其它每项不合格扣2分。3、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分4、在转科、转院过程中，

2、无上级医师会诊并同意的，每人扣2分。3三级查房制度61、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；2、副主任/主任医师查房，每周一次；3、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。1、主治医师查房少一次，扣2分；2、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣2分；3、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣2分。4危重患者抢救制度61、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、抢救设备齐全，流程合理；3、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；4、各种记录及时，详细。1、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完

3、成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；2、其它不合格，每项扣2分；最多累计扣分可达20分。5疑难病例讨论制度61、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论；3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求。抽查疑难病例讨论本：无疑难病例讨论本，扣5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣2分。最多累计扣分可达10分。6死亡病例讨论制度41、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、死亡病例一周内无

4、讨论，每例扣2分：2、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。最多累计扣分可达8分。7手术安全核查制度61、制度执行；2、交接落实。1、看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分。2、现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分；3、查看核查表，漏一处扣2分4、查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查记录单，一处不符合要求扣2分8手术分级管理制度41、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；2、临床医师按手术权限实施手术；3、按规定实行重大手术报告、

5、审批制度，有原始资料记录。1、现场及抽查手术记录，违反手术权限实施手术的，扣2分/次；2、未按要求送手术单，急诊除外，扣2分/次。3、重大手术无报告审批，扣4分/例，可倒扣分。9术前讨论制度61、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、替代方案、麻醉方式等；2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录；3、书写记录按病历书写规范要求及时完成。1、应有而无术前讨论或讨论记录不真实的，扣2分/份。2、病历抽检，讨论内容不规范，每项扣1分/份；10值班及交接班制度61、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班

6、，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、值班医生有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；4、无交接班本的，扣6分；5、交接班记录项目填写不全的，每班次扣0.5分。12会诊制度61、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定。1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请单与记录，不符合扣1分/份；2、检查会诊记录登记本，登记不符合要求或完整扣1分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣3分。4、会

7、诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）扣1分/份；5、私自外出会诊扣6分。13新技术准入管理制度41、执行新技术准入制度；2、新技术开展有安全保障措施、有可行性论证；3.至少每3个月报告项目开展情况及科室质控评价意见。1、开展新技术无审批扣4分；2、无安全保障措施、论证资料不全扣2分；3、无及时上交扣2分/项目；14危急值报告制度61、辅助科室及时报告情况；2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况；3、危急值登记本登记完整。1、未按要求及时报告扣2分/例；2、科室接到报告未及时处置，扣2分/例；3、采取措

8、施，但未记录，扣2分/例；4、危急值登记本登记不完整或漏记录扣1分/例。17临床用血审核制度41、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液；2、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上；3、正确履行审批手续；4、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。抽查5份输血病历1、无输血指征用血的，扣2分/份；2、无输血同意书、无输血评价、无履行审批，扣2分/份；4、成份血使用不足95%,扣2分；5、取血单、申请单书、同意书写不完整的，每缺一项，扣1分；最多累计扣分可达10分。18信息安全管理制度（由信息科考评）41、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍

9、各科室日常诊疗记录或者病人隐私等；2、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用；3、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证杀毒软件实时升级；4、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。每条违反扣除2分，最高可扣除10分。19医疗安全10投诉及纠纷、差错、事故为01、投诉及纠纷分类为两类，一类在院内平台投诉发生一例扣5分，二类在12345平台或者卫健局等院外部门投诉发生一例扣10分，可在总分值中倒扣分，最高累计扣20分。2、一般差错扣10分，严重差错扣20分（医院评定）。3、按医疗事故分级四级，二级以下（包括二级）每出现一例扣20分，二级以上每出现一例扣40分；4、出现经济赔偿倒扣15分/万元；出现瞒报、漏报倒扣20分/例，可在总分值中倒扣分，最高累计扣60分。20中心工作10完成和服从医院工作调配不配合每次扣5分，最高累计扣20分。