安全生产：受限空间作业票证模板.docx

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1、安全生产：受限空间作业票证模板作业单位所在工段负责人作业内容作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业人员：基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险：物体打击口车辆伤害口机械伤害起重伤害触电口灼烫口火灾口高处坠落口中毒和窒息口锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：作业所在单位负责人签字：年月日我

2、方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：年月日受限空间级别一级口特殊口作业申请时间申请单位申请人受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业动火高处口盲板抽堵口临时用电口吊装口动土口断路口危害辨识物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电灼烫火女处坠落口中毒和窒息口锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含.时间部位分析标准C016ppm;H2S3ppm0.5%18-21%分析数据序安全措施选项1对进入受限空间

3、危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理.带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材。、救生绳（）、气防装备（）、救生三脚架（）11其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业所在单位意见：签字：年月日时分生产部意见：签字：年月日时分技术部意见：签字：年月日时分安全管理部门意见：签字年月日时分审批人意见：签字：年月日时分作业前，岗位当班班长验票：签字：年月日时分完工申请单位签动火作业验收年月日时分字：单位签字时间