居民自建房安全专项整治排查信息采集表(1).docx

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1、附件1居民自建房安全专项整治排查信息采集表第一部分：基本情况口产权人口使用人姓名身份证号房屋内常住（流动）人数人地址市组路（街、，州）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）_号_一栋所在区域口城市、县城、镇区、集镇规划区范围内口城乡结合部城中村口拆迁安置区口学校周边口医院周边工业园区口建制镇口集镇口商贸市场周边其他_（可多选）口城市、县城、镇区、集镇规划区范围外口农村居民点安置区学校周边医院周边口其他（可多选）土地性质口国有土地口居住用地口商住用地口商业用地口国有非建设用地口国有农场、林场、种场、渔场等用地其他_口集体土地口宅基地集体建设用地口集体非建设用地其他一房屋用途口自住口自住+经营口经营

2、经营业态种类包含（可多选）口餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口休闲娱乐口教育设施口医疗卫生养老服务口生产加工口仓储物流口出租居住商务办公口农贸市场口宗教场所其他一（请填写具体用途）口闲置房、空心房第二部分：建设合法合规性是否取得行政许可手续口否得政手可取行可1选己的许续多国有土地口国有土地使用权证口建设用地规划许可证口建设工程规划许可证口施工许可证口房屋竣工验收手续口不动产登记证（不动产登记号）集体土地城市、县城、镇区、集镇规划区范围内口集体建设用地使用权证口建设用地规划许可证口建设工程规划许可证口施工许可证口房屋竣工验收手续口不动产登记证（不动产登记号）城市、县城、镇区、集镇规划区范围外宅基地批

3、准书口乡村建设规划许可证口房屋竣工验收手续口不动产登记证（不动产登记号）违法占地和建设情况口是口否口违法占地口违法建设口违规改扩建口违规改变用途第三部分：结构安全性房屋基本信息建筑层数现状：层建筑面积现状：平方米建成时间年审批：_层审批：_平方米设计方式口有专业设计（或采用标准化图集）口无专业设计（未采用标准图集）建造方式口产权人自行请人员建造口乡村建设工匠承包建造口有资质的施工队伍承包建造口其他基础形式口条形基础独立基础口桩基础筏板基础结构类型口砌体结构承重墙体材料口红砖口水泥砌块口青砖口其他（可多选）楼板类型木楼板预制板口现浇板轻钢楼板口其他（可多选）屋盖类型木屋盖口现浇板屋盖口预制板屋盖

4、轻钢屋盖口其他_抗震构造口基础地圈梁口构造柱口圈梁（可多选）底部框架:土木/石木2匕部砌体结构口钢筋混凝土结构口钢结构口木（竹）结构吉构口窑洞口混杂结构口其他一改、扩建情况是否进行过改、扩建否是改、扩建次数次器箫年改、扩建内容口楼顶加层口周边扩建（建筑外扩）口楼内建夹层口室内加隔墙口楼体抬高口扩大门窗口搭棚口加建地下室口减柱减隔墙口其他（可多选）是否装修否是装修是否改变主体结构，口是否是否有专业设计方案，口是口否地质灾害隐患情况是否存在地质灾害隐患初判口否口是隐患类型：（可多选）口切坡建房口滑坡崩塌泥石流口地下采空区口洪涝地面沉降口液化地基口其他房屋安全情况变形损伤有无变形损伤部位：（可多选）

5、口地基基础口墙口柱梁口楼板口屋盖口其他_安全初判基本安全不安M二口需进一步安全鉴定是否安全鉴定口是口否鉴定单位名称统一社会信用代码鉴定时间一年月日鉴定结论A级B级C级D级（安全口不安全）第四部分：?肖防安全性是否存在消防安全隐患口否口是（可多选）口采用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建、装修场所防火分隔不到位口疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，外窗设置影响灭火救援、疏散逃生的障碍物口违规设置易燃易爆危险品场所或违规存放、使用易燃易爆危险品口电动车违规停放、充电口其他不安全用火、用电、用气情形口消防设施器材、消防安全标志设置、配置不符合标准或未保持完好有效口连片区域无消防车通道或消防车通道被占用、堵塞口无室外消防给水设施其他（具体情形）第五部分：主营安全性（如在房屋用途中勾选自住的，则不需填写该部分内容）经营安全性是否取得市场主体登记口否口是，工商登记（统一社会信用代码：）是否取得经营许可登记否口是，经营许可证（经营许可行业：）是否超范围经营是口否场所安全是否出具房屋安全鉴定报告：口是口否鉴定单位名称：统一社会信用代码：是否出具消防验收或备案抽查手续：是口否第六部分：排查意见保留口整改口停止使用口封闭现场口拆除口其他.填报人（至少2人签字）：产权人（使用人）签字：技术专家签字:村（社区）主要负责人签字：调查时间：