心血管内科重点复习资料题库精心整理.docx

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1、心血管内科重点复习资料（精心整理）冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见而重要的类型。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以冠状动脉、脑动脉及主动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。（左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位.）动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。本病常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是全身动脉粥样硬化中最易受累的动脉，同时也是引起心肌病变的最常见病因；另外冠状动脉痉挛也

2、可以导致心肌缺血缺氧或坏死，故二者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征的临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的50%以上。一、主要危险因素动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素，包括1年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人。2 .性别：本病男性多见，男女比例约为2:1,女性患者常在绝经之后。3 .血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（1D1）或极低密度脂蛋白（V1D1）4 .血压：本病60%70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张

3、压增高都与本病有关。5 .吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。6 .糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。7 .体重：超标准体重的肥胖者（超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖）易患本病。8 .职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。9 .饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。10 .遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。I1性格：A型性格其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原体感染等。二、血脂紊乱

4、的分类、诊断及治疗（一）血脂紊乱的分类人体内血脂代谢不平衡，胆固醇和甘油三酯的进入大于排出，就叫血脂代谢紊乱，即通常所说的高脂血症或高血脂。脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、廿油三酯和磷脂组成，含廿油三酯多者密度低,含甘油三酯少者密度高。根据脂蛋白密度大小的不同，依次分乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（V1D1）、中间密度脂蛋白（ID1）、低密度脂蛋白（1D1）和高密度脂蛋白（HD1）,密度逐渐增加而颗粒逐渐变小。多数脂蛋白在肝和小肠中合成，在肝脏进行分解代谢。CM和V1D1以廿油三酯为主，称富含廿油三酯的脂蛋白。脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白，按载脂蛋白的成分分为ApoA、B、C、D、E,又可分各种亚

5、型。对于血脂代谢紊乱，除血清中胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(1D1)异常升高外，高密度脂蛋白(HD1)的异常降低也是一种常见的表现，而且其危害较之前三种更严重，因而有人建议采用脂质异常血症来全面准确地反映血脂代谢的紊乱状态。只是由于高血脂症这个称谓使用时间长，简明通俗，所以仍然被广泛采用。血脂代谢紊乱：主要就是指胆固醇和甘油三脂代谢的紊乱，当然这些都与高密度脂蛋白(HD1)和低密度脂蛋白(1D1)的异常降低和升高有密切的联系。WHO修订的分类系统，血脂紊乱可分为5型。I型高脂蛋白血症：家族性高乳糜微粒血症(家族性高甘油三酯血症)血浆中CM增加，主要是甘油三酯(TG)升高，而总

6、胆固醇(TC)可正常或轻度增加，较为罕见。Ha型高脂蛋白血症：仅1D1增加，TC升高，TG正常，临床常见。Hb型高脂蛋白血症：血浆中V1D1和1D1均增加,1D1-C3.65mmo11(130mgd1),TC和TG均升高，临床常见。III型高脂蛋白血症又称家族性异常脂蛋白血症，血浆中乳糜微粒残粒和V1D1残粒水平增加，TC和TG均明显升高，很少见。IV型高脂蛋白血症血浆中V1D1增加，血脂测定呈TG水平明显增高，TC正常或偏高。V型高脂蛋白血症血浆中CM和V1D1水平均升高,血脂测定TC和TG均升高,但以TG升高为主。简易分型法将高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症。(二)

7、诊断1 .2次以上血脂测定结果中任何1项指标达到下列标准者可诊断为血脂代谢异常：总胆固醇(TC)5.72mmo11(220mgd1),血清三酰甘油(甘油三酯，TG)1.70mmo11(150mgd1),血清低密度脂蛋白胆固醇(1D1-C)3.64mmo11(140mgd1),血清高密度脂蛋白胆固醇(HD1-C)27即为超重,应减少总热量的摄入。（2）低脂饮食：总脂约占摄入总热量的30%,蛋白质应占总热量的10%20%,复杂的碳水化合物应占50%60乐每天进食的胆固醇应300mg,严重高胆固醇血症者应200mg,纤维素成分应235gd（3）改善生活方式：停服避孕药，戒烟，避免过度饮酒，适当增加运

8、动，消除过度精神紧张。2 .药物治疗：经调整饮食及改善生活方式36个月后，若血脂水平仍异常,应根据血脂异常分类情况，合理选择下列药物进行调脂治疗。（1）高TC血症：首选HmgYOA还原酶抑制剂（他汀类），包括洛伐他汀（美降脂）1080mg,1/晚，辛伐他汀（舒降脂）540mg,1/晚,普伐他汀（普拉固）1040mg,1/晚，氟伐他汀（来适可）1040mg,1/晚。此外，亦可选用国产降脂药，如脂必妥、血脂康或绞股蓝等。（2）高TG血症：经非药物治疗不能使TG降至4.07mmo11以下时，应开始药物治疗，首选贝丁酸类，次选他汀类，用法用量同上。（3）混合型高脂血症：以TC和1D1Y增高为主者，首选

9、他汀类，以TG增高为主则用贝丁酸类，如TC,1D1Y及TG均显著升高，在单一药物治疗无效时，可联合用药。（4）低HD1-C血症：单纯的低HD1Y血症一般不需药物治疗，绝大多数合并高TC或高TG血症，他汀类和贝丁酸类均可不同程度地升高HD1Y水平。3 .基因治疗：对于家族性高胆固醇血症病人，有条件时可进行基因治疗。三、缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。（一）缺血性心脏病的分类1 .无症状性心肌缺血。2 .心绞痛。3 .心肌梗死。4 .缺血性心肌病。5 .猝死。（二）急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段

10、抬高心肌梗死（NSTEMD和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。三者共同病理基础均是不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变（板块内出血纤维帽破裂血管痉挛）四、心绞痛（一）心绞痛的分类和发病机制心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定型心绞痛（包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等，变异型心绞痛名称保留）。所谓稳定型（劳力性）心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病

11、危险因素以及发作时的心电图改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难时可以行冠状动脉造影。（二）心绞痛的发病机制冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间35分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。发病机制：当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供需失去平衡，即心肌对血液需要量暂时

12、性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率X收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要,休息时可无症状。引起心肌氧供需失衡的因素有：A.心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心脏容积增加、心室舒张末期压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加；B.当冠状动脉发生痉挛时、冠状动脉血流量进一步减少；C.在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），冠状动脉血流量突然降低；D.严重贫

13、血的病人，可因血液携氧量不足等。在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率X收缩压”的水平上发生。在缺血缺氧的情况下，产生疼痛感觉的直接因素是心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域、即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。不稳定型心绞痛发生主要由于冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变，例如斑块内出血，纤维帽破裂，血小板的聚集与血栓形成，冠状动脉痉挛等，使心肌灌注减少，引起

14、缺血性疼痛。劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短哲胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：a初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内b稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。c恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。包括四种类型：a.卧位型心绞痛：亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛