管理制度-6夏北海新农合制度建设和支付方式改革的实践与思考 精品.ppt

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1、 2011年起，根据各定点医疗机构上一年度次年起，根据各定点医疗机构上一年度次均住院费用水平和可报费用水平，按照统一均住院费用水平和可报费用水平，按照统一的公式计算起付线。的公式计算起付线。 不同医疗机构的起付线差距很大，并根据其不同医疗机构的起付线差距很大，并根据其费用涨跌和结构变化，一年一调整，增强各费用涨跌和结构变化，一年一调整，增强各级各类新农合定点医疗机构的自我控费意识级各类新农合定点医疗机构的自我控费意识，促进同城医疗机构之间互相比较和竞争，促进同城医疗机构之间互相比较和竞争，引导病人选择起付线低的医疗机构就诊。引导病人选择起付线低的医疗机构就诊。加快推广使用二代身份证就诊。目前已

2、加快推广使用二代身份证就诊。目前已有有60%的县实现的县实现“二代身份证二代身份证”刷卡就医，刷卡就医，逐步告别逐步告别IC卡。（这是大势所趋）卡。（这是大势所趋）5、全面推进新农合短信平台建设。在新农、全面推进新农合短信平台建设。在新农合信息系统的基础上，与省移动公司合作，合信息系统的基础上，与省移动公司合作，建设新农合短信平台。建设新农合短信平台。 将与参合农民密切相关的新农合政策定将与参合农民密切相关的新农合政策定期发送到农民收集上，将预警药品、预警期发送到农民收集上，将预警药品、预警医院、违规医院名单定期发送给参合农民，医院、违规医院名单定期发送给参合农民，将报销转账信息及时发送给参合

3、农民。将报销转账信息及时发送给参合农民。控制费用不合理增长控制费用不合理增长1、通过全省联网的新农合信息系统及时精确监测和监控各定点医疗机构的住院费用水平、结构和涨幅的变化，将同级同类的各家定点医疗机构的数据每季度定期进行对比分析、排名通报。对“三费”（药费、材料费、检查费）住涨幅过大（超过10%）、可报费用占住院总费用的比例过低的医疗机构，从“总额预算管理”的基金分期拨付款或“即时结报”的定期回款中适当扣减，以示惩戒。2、坚持实行暗访制度。省农合办根据举报或监控线索，不打招呼直接深入基层医疗机构甚至农户调查，将情况反馈给当地。3、对于住院病种结构异常、住院人次或次均费用增长过快的定点医疗机构

4、，列入重点监控对象，先暂停其涉嫌违规的病种的费用报销、暂停其涉嫌违规的科室的定点资格、停止该医疗机构的即时结报。问题严重的，列入“类”医疗机构严加监管。4、实行预警药品管理办法。在广泛调查分析和征求意见的基础上，公布了25种药品（主要是抗生素、活血化瘀、中药注射剂）为预警药品，要求各级定点医疗机构使用数量（金额）比上年同期下降40%，并利用短信平台告知参合病人，关注医生开的预警药品。5、实行预警医院（黑名单）管理办法。定期收集各统筹地区结报审核中发现医疗行为极不规范、乱用药、乱检查、乱收费现象很恶劣的省外医疗机构，向全省发布预警信息，列入黑名单管理，利用短信平台，广泛告知参合群众，不要去就医。主要指标主要指标 处方集之前处方集之前 处方集之后处方集之后抗生素二联抗生素二联以上使用率以上使用率 31.44% 10.46%激素使用率激素使用率 22.11% 5.27%维生素使用率维生素使用率 22.22% 8.16%静脉输液率静脉输液率 50.28% 25.87%