2023危重症患者上消化道出血的预防（全文）.docx

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1、2023危重症患者上消化道出血的预防（全文）重症病房（ICU）中危重患者有发生应激性溃疡风险。为预防应激性溃疡和胃肠道（GI）出血，临床医生对具有危险因素的患者药物预防（即应激性溃疡预防，SUPI从历史上看，抗酸剂和后来的硫糖铝是首选药物，但随着组胺2受体拮抗剂（H2RAs）和质子泵抑制剂（PPIs）的出现，静脉给药成为可能，如今，绝大多数处方SUP是H2RA和PPIo应激性溃疡背后的病理生理学尚不完全清楚，但假设应激性溃疡是由粘膜血流减少、缺血和再灌注损伤引起的。对重症患者的内窥镜研究显示，入院三天后，高达90%的患者可见粘膜损伤。虽然大多数糜烂是浅表的且无症状，但在某些情况下，它们可能会导

2、致临床上重要的出血或穿孔。人群的异质性、胃肠道出血的不同定义以及应激性溃疡的诊断困难使得难以估计患病率,但最近一项对高出血风险的ICU患者进行随机分组的试验显示，未接受SUP的ICU患者的发生率为4%,2.5%接受泮托拉嘤的患者。重要的是，数据表明应激性溃疡是仅50%患者GI出血的唯一来源，这表明SUP无法预防的G1出血源很常见。上消化道出血的危险因素从历史上看，机械通气和凝血障碍被广泛认为是危重患者胃肠道出血的主要危险因素。然而，最近对SUP-ICU试验进行的事后分析并未显示机械通气与出血风险之间存在关联。在这项分析中，疾病严重程度、循环支持使用和肾脏替代疗法与较高的出血风险相关。此外,对8

3、项研究116z497名患者）系统回顾发现，凝血病、休克和肝病与GI出血风险增加有关，但与机械通气无关。值得注意的是，局限性包括一些研究的回顾性设计和异质性。护胃历史上,硫糖铝被用作SUP,但现在大多数临床医生更喜欢使用H2RA或PPIo在大多数国家，PPI比H2RA更常用，其中泮托拉嘤最常用。尽管一些研究表明肠内营养与较低的胃肠道出血风险相关，但缺乏高质量的证据。因此，肠内营养的预防作用尚不明确。尽管如此，许多临床医生在开具或停用SUP时会考虑肠内营养。SUP对比安慰剂SUP-ICU试验评估泮托拉陛与安慰剂对3350名急性入院、有GI出血危险因素的成人ICU患者的有利和不利影响。在该试验中，治

4、疗的中位持续时间为四天。该试验发现，分配给泮托拉嘤的患者胃肠道出血风险降低（需要治疗的人数为59人），但对死亡率或其他次要结局没有影响。对涉及6790名患者的41项临床试验的更新系统评价和对涉及47项试验和39z569名患者的贝叶斯网络荟萃分析产生一致结果。PPI与H2RA一些随机对照试验和系统评价比较了PPI和H2RAo基于登记册集群交叉随机化PEPTIC试验（26z982名患者）的发表比较了PPI与H2RA在ICU中位时间为三天的患者中的效果，显着提高结果精确度。作者报告说，在接受PPI的患者中，临床上重要的GI出血患者较少，两组间的死亡率没有差异。上述网络荟萃分析发现，与安慰剂相比，H2

5、RA在不影响死亡率的情况下减少了GI出血，但与H2RA相比，PPI在减少GI出血方面优于H2RA（需要治疗的人数为130SUP的安全性死亡如前所述，SUP-ICU试验和PEPTIC试验分别在比较PPI与安慰剂和PPI与H2RA时发现死亡率没有差异。值得注意的是，SUP-ICU试验中的预先计划的亚组分析和PEPTIC试验中的事后亚组分析表明，在分配给PPI的最严重的患者中死亡率过高。由于研究结果来自亚组分析，因此它可能是偶然发现，应谨慎解释。正在进行REVISE试验（NCT03374800）将有助于确认或反驳这些观察结果。院内肺炎酸抑制剂会增加胃的PH值，这会导致胃内细菌过度生长。因此，抑酸剂与

6、呼吸机相关性肺炎的发生有关。然而，随机对照试验和系统评价未能证实这一点。艰难梭菌感染胃酸可能对细菌产生保护作用，用抑酸剂治疗可能会改变微生物组，并假设会增加肠道感染的风险，包括艰难梭菌感染。SUP-ICU试验（PPIVS.安慰剂而PEPTIC试验（PPIvs.H2RA均报告了艰难梭菌感染的数据,发现艰难梭菌感染非常罕见（1.5%）,干预组之间没有差异。心血管并发症观察性研究将PPI与非ICU患者的心血管事件相关联。研究人员假设氯口比格雷和PPI之间的相互作用可能会降低氯毗格雷的有效性并增加不良心脏事件的风险。然而，SUP-ICU试验的结果显示PPI治疗不会增加心血管事件。未来的SUP药理学SU

7、P已被广泛且有些不加批判地用于危重病人，但近年来研究结果可能改变了这一点。大型试验的结果表明5UP可降低胃肠道出血风险,而不会明确增加危害。这表明SUP可能更适合胃肠道出血高风险的危重患者，一旦危险因素消失，包括临床状况改善时，就可以停止。另一方面，胃肠道出血很少见，胃肠道出血的减少并没有伴随其他患者重要结局的改善，其广泛使用可能与资源使用和成本有关，并且尚不清楚重症患者是否ICU患者可能受到SUP的伤害。带回家的消息尽管SUP主题已得到广泛研究但高质量的研究可能有助于阐明一些不确定领域，包括SUP目标人群的确定，非药物保护作用的评估，评估H2RA与安慰剂的药理学胃保护作用的有利和不利影响，以及评估SUP在病情最严重的患者中的安全性。