上海市职业病动态访视卡.docx

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1、附件5表5.1上海市职业病动态访视卡(尘肺病例专用)身份证号码：姓名：性别：出生年月：户口所在地:在沪住址：联系电话：手机：发病单位：工作场所名称：厂址：区邮编:联系人：联系电话：经济类型：所属行业：企业规模：大口中小口微不详口检出时工种：发病年龄：岁开始接尘日期：年月日实际接尘工龄：年月诊断病名：诊断I期：年月日诊断期：年月日诊断HI期：年月日既往慢性阻塞肺疾病(COPD)：有口无口合并症：有口无口合并症：有口无口合并症：有口无口具体病名：确诊医院:具体病名：确诊医院:具体病名：确诊医院:诊断日期：年月日生存状况：存活死亡死亡日期：年月日死亡年龄：岁直接死因:伤残等级：1级2.未定级口当时处

2、理：1.调离口岗位2.未调离口其他职业病：有无口名称：诊断日期：年月日确诊医院：吸烟史：1.从不吸烟口2.吸烟支/日；烟龄年3.是否戒烟否口是戒烟一年饮酒史：是否口饮酒两/日年保障情况当前是否享受工伤保险：是口否口享受工伤保险日期：年月日用人单位赔付：是口否是否享受基本医保：是口否其他保障：是口否具体保障类型：个人职业史起迄日期单位名称X种接触危害因素名称接触工龄防护情况工程防护情况个人防护情况职业病访视记录一览表访视日期访视方式1.电话2.面对面3.其他访视机构病情动态工作动态执行医嘱情况定期复查住院或疗养目前主诉转归目前工种是否接触危害因素起始日期休息离岗康复记录首次康复前指标记录：血氧饱

3、和度：日常生活能力评分：心理量表测量:年份首次康复日期末次康复日期康复方式康复次数每次康复平均持续时间（小时/次）康复指标血氧饱和度日常生活能力评分心理量表测量访视记录（并发症及其他疾病发病情况）访视日期患病情况病情转归死亡日期疾病病名主要症状诊断日期确诊医院执行医嘱情况定期复查住院或疗养转归并发症及其他疾病指肺结核、恶性肿瘤以及呼吸、心脑、肝、肾、血液等系统疾病联系地址/电话变更登记变更日期厂名/地址电话居住地址电话邮政编码失访：是口否失访日期：年月日，失访原因：死亡口回原籍口迁往外地口其他口单位负责人:填报人:联系电话:上报日期：年月日表5.2职业病动态访视卡身份证号码:口口口口口口口口口

4、口口口口口口口口口姓名：性别：出生年月：户口所在地在沪住址：联系电话：手机：发病单位：工作场所名称：厂址：联系人：电话：邮编：经济类型：所属行业：企业规模：大口中口小口微型口不详口检出时工种：发病年龄：岁专业工龄：年月职业病诊断病名：诊断日期：年月日确诊医院：伤残等级：当时处理：调离口岗位未调离口其他职业病：有口无口名称：诊断日期：年月日确诊医院：吸烟史：1.从不吸烟口2.吸烟支/日；烟龄年3.是否戒烟否口是口戒烟年饮酒史：是口否口饮酒两/日年保障情况当前是否享受工伤保险：是口否口享受工伤保险日期：年月日用人单位赔付：是口否口是否享受基本医保：是口否口其他保障：是口否口具体保障类型：个人职业史

5、起迄期单位名称工种接触危害因素名称接触工龄防护情况工程防护情况个人防护情况职业病访视记录一览表访视S期访视方式1.电话2.面对面3.其他访视机构病情动态工作动态执行医嘱情况定期复查住院或疗养目前主诉转归目前工种是否接触危害因素起始日期休息离岗访视记录（并发症及其他疾病发病情况）访视日期患病情况病情转归死亡日期疾病病名主要症状诊断日期确诊医院执行医嘱情况定期复查住院或疗养转归并发症及其他疾病指肺结核、恶性肿瘤以及呼吸、心脑、肝、肾、血液等系统疾病联系地址/电话变更登记变更日期厂名/地址电话居住地址电话邮政编码失访：是口否失访日期：年月日，失访原因：死亡口回原籍口迁往外地其他口单位负责人：填报人：联系电话：上报日期：年月日