中医院骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案.docx

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1、中医院骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断（1）主要标准临床症状、体征和病史：髓关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髓关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有懿部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。X线改变：a.股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b.股骨头内有分界的硬化带；c.软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髓后前位（正位）和蛙式位。核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。股骨头MR1T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行TI及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清

2、晰显示病灶，可另加矢状位成像。骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50虬且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。（2）次要标准X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为ONFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。(-)疾病分期采用1993年国际骨循环研究会(AssociationResearchCircu1ationOsseous,ARCO)提出的国际分期标准。1股骨头坏死ARCO分

3、期。明定量及骨头受第点月征长度股骨头表面塌解务）及IXa1东（）15%a30*4nunAj15%At30C：30%M自:CardeniereJW.ARCOinirtnatMndBueeatQaIeomeCweiikARCONewaktter,993t5t79-1.股骨头坏死的AReO分期0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。I期ECT或MR1确诊，X线片、CT表现正常。依MR1所见，股骨头受累区分。I-A股骨头受累15%。I-B股骨头受累15%30%。I-C股骨头受累30%。期X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现,虢臼无改变，依据股骨

4、头受累区分：II-A股骨头受累15%。II-B股骨头受累15%30%。II-C股骨头受累30%。In期X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。III-A股骨头塌陷2mm或新月征15%。III-B股骨头塌陷2mm4mm或新月征15%30%。III-C股骨头塌陷4mm或新月征30%。W期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髓臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨坏死研究会（JapaneseInvestigationCommittee,J1OTypeATypeBTypeC1TypcC2分型体系由四种类型组成QA,B,C1,和C2）,以

5、股骨头MRIT1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面;C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了骸臼的外缘，CI型没有。负重面是髓臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。（四）证候诊断1 .血瘀气滞证：髓部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。2 .肾虚血瘀证：骸痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。3 .痰瘀蕴结证：髓部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿,屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，

6、苔腻，脉滑或濡缓。二、中医药综合治疗方法（一）非手术治疗方法1 .辨证选择中药口服汤剂或中成药(1)血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。治法：行气活血，化瘀止痛推荐方药：选用院内制剂活血复元汤：由当归、赤芍、川茸、生地、桃仁、红花、黄芭、续断、鸡血藤等组成，每次一袋150m1,一日2次口服。或桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川茸、白芍、车前草、大黄(后下)、甘草。或口服院内制剂地杞壮骨胶囊治疗。(2)肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。治法：补益肝肾，行气活血推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦芜、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、或口服院内

7、制剂地杞壮骨胶囊治疗。(3)痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。治法：祛痰化湿，活血化瘀推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川茸。或口服院内制剂地杞壮骨胶囊治疗。2 .针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、附阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。3 .手法治疗：大致分为四个阶段（1）髓关节局部放松：操作方法：患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髓关节周围肌肉软组织：臀大肌、臀中肌、梨状肌、骼腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部

8、操作。时间以10分钟为宜。操作要点：手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗透入里的目的。注意事项：不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤血。（2）手法牵引下髓关节活动：操作方法：患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髓关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髓关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10分钟为宜。操作要点：牵引要适度，与患者沟通，逐渐增加牵引力度和活动范围。注意事项：牵引力度不宜过大，以免损伤膝关节及踝关节。（3）辅助雕关节活动:操作方法：患者仰卧位和侧卧位，操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作，并逐渐加大力度。可根据患者活动受限

9、的程度和方位，相应增加活动的时间。操作要点：操作前检查患者骸关节功能并阅读X光片，了解患者功能受限的情况。操作时由缓到快，由轻到重，逐渐加大活动范围。注意事项：嘱患者放松，不要紧张；操作时忌力度过猛，损伤髓关节。(4)放松和自主活动操作方法：患者仰卧位，在放松的情况下，由操作者指导患者自主做直腿抬高、髓关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。操作要点：医生必须指导患者正确的活动方法。注意事项：患者在自主活动中不宜活动过快、过度。4 .康复训练：(1)扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，反复进行3-5分钟。(2)患肢摆动法：单或双手前伸或侧身扶住

10、固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。(3)内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动3-5分钟。(4)屈骸法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开,患肢反复作屈膝屈髓运动3-5分钟。(5)抱膝法：患者正坐床边、沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈骸运动相配合,加大屈髓力量及幅度。(6)开合法：正坐于椅、凳上，髓膝踝关节各成90度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。(7)蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20分钟。上述功能锻炼方法应注意以下

11、肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。5 .冲击波治疗，适用于I期、期未塌陷患者。6 .中药塌渍及药物导入治疗，适用于I期、H期未塌陷患者及HI期、IV期无法接受手术治疗的患者。7 .原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如肾病、皮肤病(二)手术治疗1)1期：细针钻孔减压术(直径3-4mm钻孔3个)，或髓芯减压术(直径8mm或IOmnI减压通道1个)，达股骨头软骨下3-5mm处，可植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体骨或骨诱导活性材料等。也可行锂棒植入术，介入治疗术。2)期：可施行自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体骨或骨诱导活性材料植入术，骨移植术，髓芯钻孔减压+植骨术,钮棒植入术，介入治疗术。3)I期：可施行骨移植术。但是，由于股骨头已经发生塌陷或坏死面积增大，其效果不及用于治疗期者。4)W期：应作人工髓关节置换术。人工骸关节置换术适用于：老年患者In期及其以上者;疼痛严重者，影响关节功能者。