中国多发性骨髓瘤诊治指南2023年修订.docx

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1、中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)【提要】多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/ 尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发 患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适 合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨 髓瘤骨病中的应用。【关键词】 多发性

2、骨髓瘤；指南；诊断；治疗多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很 多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤口，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药 不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。每23年1次的中国 MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。一、临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状血钙增高 (Calciumelevation),肾功能损害(Renal insufficiency),贫血(Anemia),骨病(BOnediSeaSe)以及继发淀粉样变性等相关表现。

3、二、诊断标准、分型、分期(一)诊断所需的检测项目(表1)对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上, 有条件者可进行对诊断病情及预 后分层具有重要价值的项目检测。(二)诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络(NeCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南， 意义未明单克隆免疫球蛋白增多症(monoclonal gammopa(hy of undetermined significance, MGUS)、 冒烟型骨髓瘤(smoldering multiple myeloma, SMM)和活动性 MM (active multiple myeloma, aMM) 的诊断标准如表2。如无特

4、殊标注，下文简称的MM是指需要治疗的aMMo其中高危SMM是指 SMM中符合以下3条中2条及以上：血清单克隆M蛋白20gL:骨髓单克隆浆细胞比例N20%；受 累/非受累血清游离轻链表1多发性骨髓瘤的检测项目项目基本具体内容血常规、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱额曲 尿酸）、W质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋检查项目血液检查白电泳（包括M蛋白含量）、免疫固定电泳（必要时加做IgD川）、区-微球蛋白、C反应蛋白、外周血涂片（浆细胞百 分数）、血清免疫球蛋白定虻（包括轻链）尿常尿液检查规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24h尿轻链骨髓检查骨愉细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括针对

5、如下分子的抗体：CDl9、 CD20. CD38, CD56、6138、K 轻链、入轻链）影像学检查全身X线平片，包括头颅、骨盆、四肢骨，全脊柱（包括胸椎、腰怵推、颈椎）胸其他检查部CT、心电图、腹部B超对诊断或预后分层血液检查血清游离轻链心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病忠者，检测心肌值谱、肌钙蛋白、有价值的项目B型钠尿肽或N末端B型利钠肽原尿液检查24 h尿蛋白谱（多发性骨髓病肾病及怀疑淀粉样变者）骨附检查影像学检查 其他检查流式细胞术（建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体：CDI9、CD巡、ClX5、CD56、 CD20、CDl38、K轻链、轻链：有条件的单位

6、加做CD27、CD28、CD81、CDII7 CD200、CD湖等的抗 体, 建议临床研究时开展）荧光膜位杂交（建议CDLMi磁珠分选骨ftS痢细胞或行胞浆免疫球蛋白染色以区别浆细胞），检测位点建议 包括:IgH易位、17p（p53缺失）、13ql4缺失、lq21扩增：若FISH检测IgH易位阳性，则进一步检测（4 H）. 41k 14） . R 6、4 14： 20）等局部或全身低剂域CT或全身或局部MRM包括颈椎、胸椎、腰Aft椎、头颅）、PET CT怀疑淀粉样变性者,需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检,并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者,需行超声心动图检查,有条件

7、可行心脏核磁共振检查注：PET-CT为正电子发射计算机断层显像：MRI为磁共振成像表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS血清M蛋白30矶.或24h尿轻fitO5g或骨髓单克窿浆细胞比例10%;且无SLiM CRAB-SMM血清M蛋臼30gL或24h尿轻健？OSg或骨髓单克隆浆细胞比例310%和/或组织活检证明为浆细胞痛;且无SLiMCRABaMM,骨髓单克隆浆细胞比例MIO%、和债组织活检证明为浆细胞瘤，;且有SLiMCRAB特征之一注：MGUS为意义未明单克隆免疫球蛋白增多症：SMM为冒烟型骨瞅i痛；aMM为活动性多发性骨髓痛：由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋 白能力的差异

8、，有1%2%的制8癖患者M蛋白鉴定阴性，骨励浆细胞0%,诊断为“不分泌型MW但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的困 要方法，也是评估疗效的重要手段，应在“基本检查项目”中常规进行。卜浆细胞单克隆性可通过流式细胞术、免疫组化.及免疫荧光的方法鉴定 其轻链S限制性表达.判断浆细胞比例应采用骨慌细胞涂片和活检方法而非流式细胞术计数.由于骨髓瘤浆细胞具有灶性分布的特点，若骨 髓涂片的浆细胞比例低于10%,不仅需要多部位穿刺，而且骨髓活检病理切片通常发现更高比例的浆细胞“在多部位穿剌骨髓中克隆性浆细胞 10%的患者，要关注到一种特殊类纲的骨ftfi痛巨灶型骨触痛（macrofocal multiple m

9、yeloma） ”是指单处或多处骨破坏病灶，单发病灶常伴周围 软组织或淋巴结累及。,组织活检证明为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者胸外组织病灶的病理结果。“骨骼、肾脏等终末器官损害也偶有发生， 若证实这些脏器的损害由于克隆浆细胞所致,可进步支持诊断和分类 CRAB： C校正血清钙275mmolL 校正血清钙（mmol；L）=血清总钙（mxWLM025x血清白蛋白浓度（g）+l.0 （mmoWJ ,或校正血清钙（mgdl）=血清总钙（mgll卜血清白蛋白浓度（gL+40 （UI） ： R肾功能损害 1期5例除率OOmIZmin或血清肌肝177 mmoVL）: A贫血（血红蛋白低于正常卜限20g/L或

10、10OgLk B溶骨 性破坏，通过影像学检杳（X我片、CT、MRI或PET CT）显示I处或多处溶骨性病变。SUM： S骨恸单克隆浆细胞比例/0%： U受累/非受累血清游离轻链比3100（受累轻链数 值至少ln吼）：LMlMRI检测有1处5mm以上局灶性骨质破坏比20者Iao（）依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一 步可根据M蛋白的轻链型别分为KaPpa（K）型和Iamda （）型。其中部分罕见类型临床特点如下：LIgD型骨髓瘤：1%8%,我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸 润、肾 功能不全、淀粉

11、样变性等临床特征，95%为IgD Iamda型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需警惕IgD型, 疗效评估需要依赖IgD定量检测及血清游离轻链。2.IgM型骨粉瘤：占MM不到0.5%,中位年龄 为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高 黏滞 血症、获得性血管性血友病。需与华氏巨球蛋白血症（WM）及其他可分泌IgM的淋巴瘤鉴别。常见的染色 体细胞遗传学表现为t（11; 14）,常有CyCIinDl的表达，无MYD88L265P基因突变。3.IgE型MM：极罕见类型。IgEk叩Pa型多见，6.寡分泌型MM：血尿中M蛋白鉴定阳性，但是M蛋白量小 于可测量范围血清M蛋白量10 g/L、尿轻链200

12、 mg24h受累血清游离轻链(HJe) 10OmgU。(四)分期按照传统的Durie- Salmon (DS)分期体系和修订的国际分期体系(RTSS)进行分期(表44) o三、鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：MGUS. WM、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征。此外，还需与反应性浆细胞增多症(RP)、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤(PBL) s单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)等鉴别，其中MGRS是由于单克隆免疫 球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS, 其片段通过直接或间接作用所致。四、MM的预后评估与危险分层常伴t (1

13、1； 14),常转化为浆细胞白血病，预后较差。4 .双克隆型骨髓瘤：较为罕见，仅占1%,表现 出两种不同的单克隆蛋白，包括不同的重链、不同 轻链等表现。5 .不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定电泳 单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比 例10%.常以骨破坏起病。但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或MM是一组生物学行为和临床表现呈显著异质 性的疾病，精确的预后评估与危险分层对于MM的 精准治疗至关重要。MM患者可供评估的预后因素 包括宿主因素、MM的生物学特征、治疗反应等，单 一因素常并不足以准确评估预后。宿主因素中，年 龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric as

14、sessment, GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中表3 Durie- Salmon分期体系分期标准分期I 期满足以下所有条件：1 .血红蛋白100gL2 .血清钙2.65 mmoLL (11.5 mgdl)3 .件骼X线片：骨骼结构正常较孤立性骨浆细胞揄4 .血清或尿胃制痛蛋白产生率低：(1) JgG50gL;A3L (3)本周送白Sg24hIl期不符合T 和IH期的所有患者川期满足以下1个或多个条件：1 .血红蛋白v85gL2 .血清钙2.65mWL (ll.5mg/dl)3 .皆曲检查中溶骨病变大于3处4.血清或尿骨髓痛蛋白产生率高：(I)IgG70血；(2kA?旗加L： (3)本周

15、蛋白12g24h 亚型A亚型肾功能正常肌肝清除率XOmUmin或血清肌酊水平177moVL (2.0gil)肾功能不全肌B亚型好清除率40mlmin或血清肌好水平Nl77 moVL (2.0mai)表4国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R7S*分期ISS的标准R-ISS的标准I 期如II期【1】期BMG35mgL和白蛋白与5ISS I期和非细胞遗传学高危患者同时LDH正常水平不符合R I$S 1 和H期的所有忠者不符合I和川期的所有患者m JII期同时细胞遗传学高危患者或者LDH高于正常水平2 MG5.5 mg/L注：叩MG为生微球蛋白；细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del (17p).t (4:14),(14:16)Durie- Salmon分期主要反映肿痛负荷与临床进程：ISS. R-ISS是主要用于预后判断（表4） 细胞遗传学特点 是决定MM预后的关键因素之一。Mayo骨髓痛分层及风险调整治疗（Mayo Stratification OfMyeloma And Risk- adap