医疗质量与安全管理手册.docx

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1、医院医疗质量与安全管理手册医院编制202X年月修订目录1、医疗质量与安全管理手册填写要求12、科室质控小组职责23、科室质控小组工作制度34、科月科室医疗质量管理工作计划45、科室质量与安全持续改进会议记录表56、科月运行病历书写质控记录分析表67、运行病历书写质控记录表78、科月疑难病例讨论记录评价分析表89、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表910、科月死亡病例讨论纪律分析表1011、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录1112、医疗安全（不良）事件报告记录分析表1213、质控小组工作记录表1314、应急演练记录表1415、科室学习培训记录1516、月份质控小组活动记录2317、住院患

2、者医疗质量与安全监测指标2418、单病种质量指标统计2519、质量和效率指标统计2620、季度工作总结2821、二级医院各项检测指标（临床）29医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。5、对各职能科室下发

3、的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理

4、制度。1、质控小组制定本科室的医疗质量指标和持续改进计划；2、质控小组按月开展质量自查自评；3、质控小组定期对本科室人员进行法律法规、医院规章制度、本科室的诊疗指南、操作规范培训；4、及时传达质控培训会、院内会议的会议内容，并做好记录；5、认真落实医疗质量管理工作小组职责及质控员职责；6、质控员按要求每月填写质控手册。1、质量控制小组在科主任领导下对科室医疗质量管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗

5、示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。科主任签字护1：长签字质控员签字科月科室医疗质量管理工作计划包括工作目标、工作计划、实施措施等情况:科月科室质量与安全持续改进会议记录表会议时间主持记录人参会人员上次会议持续改进措施落实情况本次会议内容（备注：对重点、难点、突出问题逐一反映相关人员发言情况。包括危急值、不良事件上报、非计划再手术、合理输血、合理用药、超过30天住院原因分析、临床路径、病历质控等）质控组长总结科主任签字：质控员签字：科月运行病历书写质控记录分析表本月共检

6、查运行病历数量本月共检查运行病历份存在问题归类1、项目填写不全共份2、记录超时共份3、签字超时共份4、入院记录不合要求共份5、病程记录不合要求共份6、知情同意书不合要求共份7、手术、操作记录不合要求共份8、医嘱、辅助检查单不合要求共份9、其他质量缺陷：共份根本原因分析（在相应的项目上打4或填写） 医师未能准确把握药物适应症或手术指征 医师对患者病情了解不够 病历书写基本规范掌握不牢 医师疏忽大意口其他原因：改进措施及整改情况评价科主任签字：质控员签字：填表日期：科月运行病历书写质控记录表基本项目存在问题归类病历号书写者三级医师项目填写不全记录超时签字超时入院记录不合病程记录不合要求知情同意书不

7、合要求手术、操作记录不合要求医嘱、辅助检查单不合要求其他质量缺陷科一月疑难病例讨论记录评价分析表疑难病例讨论例数本月疑难病讨论共例存在问题归类（在相应的项目上打4或填写）主持人资质不够共份讨论记录中为明确提出讨论目的共份口缺各级医护人员发言共份口主持人总结时未明确提出下一步的诊疗计划及治疗方案共份口其他原因：共份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：科一月抢救急危重患者讨论记录评价分析表抢救危重本月抢救急危重人共例抢救成功率病人例数口主管医师对患者病情加重未能预测或虽意识到病情可能加重，但未与家属做有效沟通共份口对患者生命体征观察不足，导致患者发生抢救

8、共份口抢救者与家属未做切实有效沟通，共份存在问题归口抢救过程个别医护人员不熟悉相关抢救技术，共份口抢救过程不规范，流程不合理共份类（在相应口抢救过程中医护配合欠佳，共份口抢救记录时间不规范，未具体到分钟，共份的项目上打口补记的抢救记录未在抢救结束后6小时内完成共份记录中患者生命体征、抢救用药、抢救措施及抢救转归未详7或填写）细记录，共份对病危患者未签署病危通知单，共份口其他原因：共份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：科月死亡病例讨论记录评价分析表死亡病例讨论例数本月死亡病讨论共例存在问题归类（在相应的项目上打4或填写）死亡前抢救过程存在缺陷共份口对

9、死亡病例讨论不及时共份主持人资质不够共份口缺各级医护人员发言共份口主持人总结时未明确给出死亡原因或具体死亡诊断共份口其他原因：共份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：.科月患者安全目标临床“危急值报告制度”执行情况追踪记录追踪时间及例数发现问题持续改进措施改进效果评价第一次评价日期：第二次评价日期：科主任签字：护士长签字：科月医疗安全（不良）事件报告记录分析表本月医疗安全（不良）事件例数本月本科室发生医疗安全（不良）事件共例本月医疗安全（不良）事件上报例数本月本科室医疗安全（不良）事件共上报台医疗安全（不良）事件存在问题归类医疗安全（不良）事件典型案

10、例根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：科月质控小组工作记录表入院人数例进入路径人数例完成路径人数例变异路径人数例退出路径人数例出院人数例死亡病例例门诊人数例疑难危重讨论例危重比例%月平均住院日天评估、分析及下月持续改进计划：临床路径变异原因分析：科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：科月应急演练记录表预案名称演练科室演练时间演练地点参加人员演练目的模拟情景演练过程演练小结存在问题及整改措施效果评价：口达到预期目标口基本达到目的口没有达到目标，需重新演练配合部门协作：配合、协作好，能及时到达口配合、协作差，未及时到达处理结果：处理到位口部分处理

11、不到位口大部分处理不到位急救意识：口急救意识强口急救意识薄弱口急救意识差备注永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录1日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录2日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录3日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录4日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月质量小组活动记录活动内容培训时间活动地点参加人员

12、签到：小组活动记录（可开展专项质控检查、学习培训、操作演练或考核等，活动记录一定要具体详实）活动效果评价：永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月住院患者医疗质量与安全监测指标本次数据采集时间段为年月一日至年月日住院患者医疗质量与安全监测指标：住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用。科室：儿科普通病区:总例数平均住院0平均费用死亡例数二周内再住院例数*一月内再住院例数1支气管肺炎2.小儿腹泻病*两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。科室：NICU:总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数*一月内再住院例数1.新生儿窒息2.低出生体重儿3.新生儿高胆红素血症4.新生儿呼吸窘迫综合