医院医保DRGS系统采购需求（1）.docx

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1、医保DRGS系统用户需求功能模块功能列表功能描述基础模块数据交互服务（1）须使用院方集成平台统一字典。（2）实时对接HIS/EMR完整数据，保持智能DRG解决方案与病历实际情况实时同步。（3）实现与HIS、EMR等第三方信息系统的无缝衔接。医学N1P深度学习模型深度运用医学自然语言处理技术，对医学电子病历文本进行学习训练，能够有效地从电子病历文本中识别病理、病因、解剖部位、临床表现、检验检查等疾病诊断相关特征，以及手术操作、药品、耗材等疾病治疗相关特征。规则引擎设置（1）系统内置完整病案首页填写规范、ICD编码规则、本地DRG分组规则。（2）系统内置规则引擎支持对首页数据进行逻辑性、合理性校验

2、，校验规则包括：主要诊断选择规则、次要诊断顺序合理性规则、诊断遗漏校验、怀疑诊断规则、诊断与性别/年龄符合性规则、编码冲突规则、诊断与入院病情符合性规则、主诊与离院方式符合性规则、合并编码规则、主要手术与主要诊断对应性规则、无效主手术规则、手术部位未指明（NOS）规则、手术与性别符合性规则、不包括规则、另编码规则等。用户管理（1）可由院内指定角色对用户账号进行创建、停用、启用。（2）可搜索账号，可查看账号对应的姓名、创建时间、创建人等信息。（3）可由院内指定角色对用户账号进行角色权限分配，角色权限包括管理员、病案主任、编码员、医保主任、医生；可对权限角色进行修改，可查看修改时间、修改人等信息。

3、（4）根据业务职能属性，不同角色权限配置有不同的模块功能，确保功能配置与院方业务流程相匹配。病案首页自动编码自动生成编码（包括诊断编支持对接并深度读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、出院小结、机器人码、手术及操作编码、病理编码、损伤及中毒的外因编码）病理报告、检验检查报告等）以及收费项目数据，自动生成与病历内涵一致的编码（包括诊断编码、手术及操作编码、病理编码、损伤及中毒的外因编码），并给出编码依据。自动编码准确率必须达到95%以上；智能校验主次诊断支持对接并深度读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、

4、出院小结、病理报告、检验检查报告等），基于电子病历内涵，智能校验主次诊断，并给出编码依据。智能推荐主要诊断准确率必须达到95%以上。智能核查医生漏编诊断支持对接并深度读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、出院小结、病理报告、检验检查报告等），基于电子病历内涵，智能核查医生漏编诊断，并给出编码依据。智能提示诊断漏编准确率必须达到95%以上。智能核查医生漏编手术及操作支持对接并深度读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、出院小结、病理报告、检验检查报告等）以及收费项目数据，基于电子病历内涵，智能核查医生漏编手

5、术操作，并给出编码依据。智能提示手术及操作漏编准确率必须达到95%以上。智能细化诊断及手术操作编码支持对接并深度读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、出院小结、病理报告、检验检查报告等）以及收费项目数据，基于电子病历内涵，自动细化诊断及手术操作编码，并给出编码依据。智能识别合并编码支持对接并深度读取电子病历数据，基于电子病历内涵，智能识别合并编码，并给出编码依据。智能提示病历内涵缺陷支持对接并深度读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、出院小结、病理报告、检验检查报告等）以及收费项目数据，基于电子病历内涵

6、，智能提示病历内涵缺陷，并给出依据。病案首页全量质控系统病案首页质控评分严格按照国家卫健委发布的住院病案首页数据质量评分标准（2016版）以及浙江省发布的浙江省病案首页检查评分标准（2023版），对病案首页进行质控评分，并提供减分详情，支持自动定位到病案首页相应减分字段。病案首页全量质控检测按照国家及地方卫健委对病案首页全量数据标准的要求，对病案首页数据按照必填项、条件必填项、强制校验项、相互校验项分别进行填写质量的全方位检测。病案首页质控优化建议按照国家及地方卫健委对病案首页全量数据标准的要求，对病案首页数据质量检测出的问题，提出针对性的提示或优化建议。智能DRG预入组分析系统区域自适应DR

7、G分组器提供与院方所在医保统筹地区DRG分组方案一致的区域自适应DRG分组器，包括UDC一致，ADRG一致，DRG一致，基准点数一致，差异系数一致，组均费用一致，病例点数一致，高/低倍率界值一致。DRG入组准确率达到95%oDRG智能预入组分析在保证病案首页信息与电子病历信息一致的基础上，通过区域自适应分组器，精准预测病例分组结果，计算并展示病例入组类型、病组类型、病例点数、预计点值、预计DRG支付额、预计超支结余等信息。高/低倍率病例分析结合本地医保政策及反馈数据，智能分析病例是否存在成为高/低倍率病例的情况，计算高/低倍率界值，同时通过自动编码组合智能推荐多种入组方案供用户选择。病例费用结

8、构分析（1）对全院的历史运营数据进行深度治理，智能生成病组均费及平均住院日标准参考值，将当前病例与标准参考值对比展示。（2）提供当前病例与收费项目标准参考值的可视化对比分析。病案管理医生端与病案（1）病案室端：当病案室编码员在审核病案编码的过程中，支持模块室端双向沟通（病案打回）对医生填写的编码结果有疑议，需要让医生进行编码修改，或者需要与医生进行沟通时，系统支持“病案打回”模块功能。（2）医生端：当病案室对某份病案进行！打回操作时，医生端系统界面收到消息提示，可查看病案室建议并修改提交。病案统计分析报表（1）医生编码质量统计报表；（2）首页质控评分统计报表；（3）病案打回情况统计报表；（4）

9、病案入组质量统计报表。智能运行病历DRG控费管理系统实时读取电子病历，生成更新诊疗清单（1）实时读取电子病历数据（包括但不限于入院记录、首次病程记录、手术记录、操作记录、分娩记录、出院小结、病理报告、检验检查报告等）以及收费项目数据，与运行病历同步，自动识别诊断名称、手术操作名称。（2）实时生成并持续更新与病历内涵一致的诊疗信息清单。自动生成编码（1）深度处理电子病历数据，自动生成与病历内涵一致的编码。（2）基于电子病历内涵，智能提示主要诊断以及主要手术操作选择。智能运行病历DRG预入组分析（1）实时提供运行病历预入组分析，反馈病组基本信息、病组类型、病例类型、费用信息、高/低倍率界值等信息。

10、（2）对预测可能发生的异常入组情况、超支情况等进行实时风险预警提示。（3）支持智能推荐其他入组方案。智能设定控费标准参考值对全院的历史运营数据进行深度治理，智能生成病组均费及平均住院日标准参考值。精细化按住院日控费预警按照每住院日对病组费用标准参考值进行模拟分配，智能设定费用预警区间，形成费用预警机制，提供当前病例与标准参考值的可视化对比，实时预警费用过高或过低风险。精细化按收费按照每住院日对收费项目标准参考值进行模拟分配，按照收项目控费预警费类别、收费项目分栏展示，提供当前病例与标准参考值的可视化对比，实时预警费用异常风险。大数据相似病例参考深挖历史数据中与当前病例诊疗方案类似的相似病例，生

11、成相似病例清单，提供病例ID、编码信息、入组信息、费用信息等供用户参考，支持一键跳转至相应病例明细。智能DRG运营管理系统全院DRG运营管理分析（1）支持按照不同数据状态，对全院的DRG超支结余额进行统计分析。（2）支持按月度对全院的DRG运营数据进行统计分析，展示超支结余额、同比/环比数据、总病例数、结余/超支病例数等信息；同时提供可视化展示。（3）支持层层下钻查看医疗组/医生/病组/病例明细。科室DRG运营管理分析（1）支持对全院所有科室按照结余/超支分别进行排行，可对具体科室进行搜索；可对统计时间范围进行选择；可点击查看具体科室的DRG运营分析详情。（2）支持按年度或月度统计各科室的运营

12、数据，支持从多个维度进行数据统计分析；支持按照科室搜索；支持自动生成科室分析报表，可导出。（3）支持可视化展示科室矩阵；可按照年度、月度自行定义时间范围。（4）支持按年度或月度对科室的费用结构进行分析，支持按照收费类别分病例类型具体展示费用信息；支持下钻查看收费项目横向对比详情；支持报表切换，可导出。医疗组DRG运营管理分析（1）支持对全院所有医疗组按照结余/超支分别进行排行，可对具体医疗组进行搜索；可对统计时间范围进行选择；可点击查看具体医疗组的DRG运营分析详情。（2）支持按年度或月度统计各医疗组的运营数据，支持从多个维度进行数据统计分析；支持按照医疗组搜索；支持自动生成医疗组分析报表，可

13、导出。（3）支持按年度或月度对医疗组的费用结构进行分析，支持按照收费类别分病例类型具体展示费用信息；支持下钻查看收费项目横向对比详情；支持报表切换，可导出。医生DRG运营管理分析（1）支持对全院所有医生按照结余/超支分别进行排行，可对具体医生进行搜索；可对统计时间范围进行选择；可点击查看具体医生的DRG运营分析详情。（2）支持按年度或月度统计各医生的运营数据，支持从多个维度进行数据统计分析；支持按照医生搜索；支持自动生成医生分析报表，可导出。（3）支持按年度或月度对医生的费用结构进行分析，支持按照收费类别分病例类型具体展示费用信息；支持下钻查看收费项目横向对比详情；支持报表切换，可导出。病组D

14、RG运营管理分析（1）支持对全院所有病组按照结余/超支分别进行排行，可对具体病组进行搜索；可对统计时间范围进行选择；可点击查看具体病组的DRG运营分析详情。（2）支持按年度或月度统计各病组的运营数据，支持从多个维度进行数据统计分析；支持按照病组搜索；支持自动生成病组分析报表，可导出。（3）支持按年度或月度对病组的费用结构进行分析，支持按照收费类别分病例类型具体展示费用信息；支持下钻查看收费项目横向对比详情；支持报表切换，可导出。（4）支持可视化展示病组权重分析，可自行定义时间范围。DRG病例类型分析（1）支持实时监测正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例、床日病例等各病例类型的运营数据，可从多个

15、维度对数据进行统计分析；可对统计时间范围进行选择；支持图表报表切换；可导出。（2）支持层层下钻查看具体科室/医疗组/医生的病例类型分析详情。DRG运营指标分析（1）支持实时计算更新全院的医疗能力指标值，包括病组数、CMI、总权重、入组率、次均费用、次均超支结余、四级手术占比、三级手术占比、微创手术占比、RW22病例数、人次人头比、病组类型构成等指标；可按年度筛选时间范围；支持层层下钻查看科室、医疗组、医生相关信息。（2）支持实时计算更新全院的医疗效率指标值，包括费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院日、药品占比、耗材占比、医疗服务占比、个人自付比等指标；可按年度筛选时间范围；支持层层下钻查看科室、医疗组、医生相关信息。（3）支持实时计算更新全院的医疗安全指标值，包括低风险组病例死亡率等指标，可查看具体低风险组死亡病例明细；可按年度筛选时间范围；支持层层下钻查看科室、医疗组、医生相关信息。DRG异常情况监测（1）支持实时监测再入院病例的情况，按照15日内再入院、31日内再入院