医院血液透析自查违规问题明细表.docx

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医院血液透析自查违规问题明细表定点医疗机构名称及编号（公章）：序号姓名性别年龄份号马身证工透析次数平均透析天数（年次数/365天）总费用（元）均次费用阮）违规问题总违规金额多记串换诊疗项目过度诊疗其他多记次数多记金额违规问题描述违规金额违规问题描述违规金额违规问题描述违规金额12345单位主要负责人：单位分管医保负责人：医保部门负责人：制表人：备注：1.各定点医疗机构应该按照要求认真开展自查，准确统计数据。自查时间范围：年1月1日年12月31日，已查处的违规问题不在此表中填报。2.本表纸质版应完备盖章签字手续，一式二份，一份医疗机构留存，一份按职责分工报相关市区医保部门。