基本医疗保险异地安置人员登记表.docx

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基本医疗保险异地居住就医人员登记表年月日姓名公民身份号码参保类别职工（J）居民（）性别年龄参保单位中铁第六勘察设计院43团有限公司异地居住地址邮政编码联系电话选:择医疗机构医院一医院全称：医院等级：联系人（非必填）：联系电话（非必填）：医院二医院全称：医院等级：联系人（非必填）：联系电话（非必填）：医院三医院全称：医院等级：联系人（非必填）：联系电话（非必填）：医院四医院全称：医院等级：联系人（非必填）：联系电话（非必填）：上述信息属实参保人签字；年月日参保地医保经办机构（章）月日注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。1、此表用于异地安置、异地长期居住、长期驻外工作等参保人员在异地医疗机构就医垫付医疗费的登记2、医院全称、医院级别等信息需填写准确。3、参保地医保经办机构需盖章确认后生效。4、全国部分医院信息可通过网站查询，