实验项目安全风险审核表.docx

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1、附件2XX实验项目安全风险审核表一、实验项目基本，信息实验项目名称实验项目类别教学实验项目科研实验项目（口横向口纵向军工）口其它实验项目负责人联系电话实验室安全负责人联系电话所用单位名称实验室地点楼室二、实验项目使用的危险源危险源种类口化学安全口辐射安全口特种设备安全口机电安全口用电安全生物安全口激光安全口其他三、实验名称及简要描述1、实验原理2、实验步骤3、工艺流程图4、所用原料、设备等（简要描述实验原理，列出实验步骤，可附流图、实验方案）四、危险源清单（见附件3）名称类别用途数量危险特性（根据实验项目所使用的危险源列出具体清单，危险源类别包括：危险化学品（剧毒/易制爆/易制毒/普通危化品等

2、）、生物安全、辐射安全、机电安全、激光安全、特种设备（气瓶、烘箱、电阻炉等）等，如清单数量较多，可单独附表说明）五、安全风险分析1、实验过程中是否有爆炸、火灾、腐蚀、中毒风险、产生危险废弃物等（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响）六、拟采取的防护和应急措施（对照高等学校实验室安全检查项目表（2023）k化学品安全技术说明书、相关管理制度等要求进行逐一阐述）七、实验环境条件、管理人员资质要求及符合情况八、安全审核实验项目负责人承诺：本人对实验项目存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，并认真落实学校实验室安全管理制度，防

3、控风险，消除隐患，确保安全。实验项目负责人签字：年月日评估专家意见（专家人数不低于3人，可以邀请校内或校外有相关领域或相似项目经验的专家进行评估）签名：年月日实验室安全负责人签名：年月日单位可行性意见：（单位公章）单位负责人签字：年月日科研院或教务处可行性意见：（单位公章）领导签名：年月日学校实验室安全领导小组办公室审核意见：（单位公章）领导签名：年月日填表说明：1 .拟采取的防护和应急措施：按照XX实验室安全与环境保护管理办法、高等学校实验室安全检查项目表（2023）相关条款填写，应认真落实防控措施；实验室不涉及危险源时，请在相应栏目中填写“无”；表格不够时，请自行添加。2 .此报告一式四份，项目负责人、二级单位、业务主管部门、资产管理处各留存一份，复印有效。