急性缺血性卒中静脉溶栓治疗知情同意书.docx

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1、急性缺血性卒中静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄岁电话根据您的临床症状、体征及CT检查表现，考虑你的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中，这种病变是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。自发病时起到影像，化验检查完成，药物治疗开始不超过4.5小时的病人，可以用rtPA（重组组织型纤维酶原激活剂）静脉溶栓，不超过6小时的病人可以用尿激酶静脉溶检。家属选择rt-PA/rhTNK-tPA（）或尿激酶（如果静脉溶栓效果不佳、症状反复，考虑大脑中动脉、后循环大动脉闭塞导致的严重卒中，可考虑动脉

2、溶栓或机械取栓。溶栓药物目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。虽然溶栓药物是目前所能建议的最好药物治疗方式，但是它也有一定风险性：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2）药物过敏；3）症状性脑出血；4）局部可能出血不止，如牙龈等；5）脑水肿加重，脑疝；6）溶栓后病情加重甚至死亡：7）溶栓后再次发生脑栓塞；8）溶栓无效，病情继续进展；9）突发呼吸、心脏骤停，危及生命；10）增加医疗费用，尿激醉或HPA

3、的价格比较昂贵。如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血及上述并发症的出现，但在治疗过程中，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。医生已经向我解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处,并且PI答了我提出的所有问题。我同意接受静脉溶栓治疗。亲属/法定代表（如果需要）：我同意上述患者接受静脉浴栓治疗。亲属/法定代表姓名签字：亲属/法定代表与患者关系：签名日期：年月日我已经对上述姓名的患者解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处。医生签字:签名日期: