新版健康查体查体报告成人体检幼儿园入园查体报告模板问卷调查word版可编辑修改.docx

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1、他幅健康报告MEDICA1CHECK-UPHEA1THREPORT姓名:性别:年龄:编号:咨询电话：医院体检报告档案号：姓名:性别：年龄：单位：工种:类别：体检日期：本体检报告仅供临床参考，不作为诊断依据，祝您健康！体格检查表姓名性别年龄民族职业婚否文化程度籍贝现住址五官眼视力右色觉眼疾医师意见：左耳听力右耳疾左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科身高厘米胸围厘米脊柱医师意见：签字体重公斤皮肤淋巴甲状腺平足四肢关节疝泌尿生殖器肛门其他内科血压rmHg脉搏次/分医师意见：签字发育及营养状况神经系统双肺及呼吸道心脏及血管腹部器官月干脾其他化验检查化验员签字胸部X线透视医师签字其他检查检查结论负责医师签名

2、（盖章）审查单位意见审查单位签名（盖章）儿童健康查体表编号：查体日期：年月日入托有人无人照顾姓名性别出生年月日查体单位父名母名住址电话：发育史：出牙：个月，会坐：个月，会站：个月，独走：个月，断奶：个月喂养情况：母乳、混合喂养、人工喂养主食：添加副食：个月开始病史：营养发育状况：佳良差腹部皮下脂肪厘米外科皮肤身长厘米佝彳炎病体征1.出汗2.夜啼3.夜惊4.烦躁不安粘膜体重公斤5.发秃6.方颅7.颅骨软化8.偏头肌肉头围厘米9.前卤闭迟10.马鞍头11.串珠12.郝氏沟泌尿胸围厘米13.鸡胸14.脊柱侧弯15.漏斗胸生殖肛门16.0型腿17.X型腿18.扁平足19.手锡淋巴20.乳牙迟出内科胸治

3、疗史：心牙数目：DCBAABCD肺腹部8765432112345678肝脾其他：耳鼻诊断化验HbHBSAg肝功处理医师：医院：X光体检报告结论及建议体检日期体检人员信息体检条形码【一般检测项目】血压(mmHg)身高(Cm)体重(kg)体重指数(BMI)检查医师：成人体重指数(BMI)体重指数男性女性过轻低于20低于19适中20-2519-24过重25-3024-29肥胖30-3529-34【内科】心率次/分心律齐肺部听诊无异常腹部触诊无明显压痛及肿块心音无异常杂音未闻及病理性杂音内科其它无异常发现检查医师：【外科】淋巴结未见明显异常甲状腺无肿大外科其它无异常发现检查医师：体检临床检查报告体检人

4、员信息体检日期体检条形码【泌尿科】泌尿科肛检前列腺外生殖器泌尿科其它检查医师：【眼科】眼底未见明显异常检查医师：【耳鼻喉科】耳部耳廓无畸形，耳道畅，鼓膜完整，标志清扁桃体无异常鼻部鼻腔畅，中下鼻甲无肥大，中鼻道未及异常腹部触诊无明显压痛及肿块耳鼻喉科其它无异常检查医师：【X线报告单】结论胸廓对称，肋骨走形自然，双肺野清晰，纵膈居中，心影大小形态正常，两膈光滑，膈肋角锐利报告医师：审核医师：【心电图】结论正常心电图报告医师：审核医师：【超声报告单】结论报告医师：审核医师：个体量身定做健康管理档案时间日期：编号：出生日期：性别：民族：手机号码:E-mai1:您的主要职业类型和工作环境及生活环境：您

5、当前的婚姻状况：未婚已婚口子女状况您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在处打ayn)喜甘甜喜辛辣喜酸口喜咸喜清淡口喜油腻喜炙烤口喜冷、喜凉口喜热口好吸烟好饮酒好饮茶其它：口以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味你的小便状况：颜色黄浑浊口清长口尿频清短红黄口尿泡起夜你的脾胃状况：口呕吐口胃痛口胃胀口反呕反胃口不想饮食口口干口苦胃紧口胃燥口胃热你的大便情况：颜色黄口黑成型干燥口便澹身体其它症状：1手脚麻木是、否2四肢疼痛是、否3头部疼痛（部位）是、否4记忆力一般、好、还是下降、还是健忘5怕热、怕冷、是、否6腰和颈部疼痛是、否您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“口”处打“）口从未发现有任

6、何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。太极瑜伽口气功口其他您有过敏史:口无有，过敏物质：您经常服用何种药物：个人史：母亲生您时的年龄岁，是口否口顺产，您排行，还有弟兄、姐妹月经（限于女性）初潮年龄岁，每次月经持续天，每隔天行经一次；经量：正常口偏多口偏少口;是口否口痛经；白带颜色：无色口偏黄口偏暗口,味：无味口腥臭口其他孕产个人医院检测报告附表您的家族（三代内）有何遗传病：其他需要特殊补充的：健康调理建议及调理方法：个人健康调查问卷O整体感觉:你感觉怎么样？这可以说是最重要的问题，可能你今天觉得好，但昨天呢？你什么时候会觉得不好？是不是有什么特定规律呢？早上起床困不困难？C）精力水平:把精力

7、水平分为10分，你觉得有几分？过去一年中你的精力水平有什么改变？O时间表:你的饮食、运动、睡眠、时间是否规律？每一天相同还是都不一样？。呼吸:有什么异常要告诉医生的？你呼吸时听到或感觉到啰音吗？你深呼吸时会痛吗？你深呼吸时会咳嗽吗？平时和锻练后的情况分别是怎么样？C）步行:你走路的方式跟以前一样吗？是否会侧向一边走？而以前却不会这样，驼背程度是否加重？挺直走会不会困难？。知觉:身体某部分会不会有异常或不适？比如嗅觉跟以前灵敏是否一样？还是变弱了？C）皮肤:你面对镜子是否有哪个部位有斑点、瘤，肿块出现？跟你上次检查皮肤有什么不一样？你的袜子会在你的脚踝留下印痕吗？如果有可能是你心脏不好，或有血栓

8、风险。知觉：身体某部分是否有异常或不适？比如说，你的嗅觉怎样？跟以前一样灵敏吗？还是变弱了？0毛发：你的毛发的密度、质地、增长或掉发的情况等有改变吗？你脚裸周围有掉毛发吗？这可能是循环系统不好的征兆，在男性身上尤其明显。反过来说，你有那些部位长毛发吗,比如手臂或脸部？这可能是荷尔蒙改变的征兆，尤其是女性。0指甲：代谢的组织能透露很多信息。你指甲的外观或颜色最近是否有改变？指甲变色可能预示着某些疾病，从简单的感染到糖尿病都有可能。如果你的指甲看起来黄黄的，那就该进行糖尿病检验了。指甲也能透露人体含铁量，你指甲底部如果有白白的月牙，就代表身体含铁质。指甲：你指甲活动时会痛吗？如果你是女性，你的无名

9、指是否比你的食指要长？如果是的话，你患骨关节炎的机会是一般人的两倍C这个结论根据期刊关节炎与风湿痛(ArthritiS&Rheumatism)2008年发表的一份研究而来，这份研究发现了这项奇怪的关联，即假设无名指越长,则子宫内的睾酮暴露程度越高。产前的睾酮浓度越高,就越会降低雌激素的浓度,而雌激素是骨骡发展的要素。如果你是男性，食指又比无名指长，你患前例Xie癌的风险则减少三分之一。O关节：你是否关节疼痛？早上严重？还是晚上严重？怎样才能缓解疼痛？O食欲：你的食欲跟以前一样吗？增加了还是减少了？是否会有对某种食物上瘾的情况？如果有的话，是什么？。胸部：如果你是女性，你检查胸部时看到或摸到任何

10、瘤、肿块或凹陷吗？O消化：有任何不适感要告诉医生吗？你正在规律服用非处方的消化或胃肠药物吗？例如坦适锭剂(Ti1ms)、胃达宝(Pepto-BismoI),泰胃美(Tagamet)、善胃得(Zantac)兰索拉嘤(PreVaeid)轻泻剂等。如果你有症状，那症状在餐后是变好还是变坏？你曾对某些食物有不对症、敏感性或过敏症吗？0头痛：你有习惯性头痛吗？偏头痛昵？你知道这种头痛的起因吗？你正在持续服用非处方的止痛药吗？例如普服芬(AdviI)x方普生(A1eve)、泰诺止痛剂(TyIenoI),伊克赛锭(Excedrin)s阿司匹林等。O过敏症：你有过敏证吗？这几年来你的过敏有改变过吗？怎么改变的

11、昵？0睡眠：你睡得好吗？是否偶尔服用安岷药？你睡醒后常觉得睡饱了吗？你的就寝时间和起床时间是否固定？你的枕边人说过你打鼾吗？现在很常见的睡眠呼吸暂停证”(SieePapnea),其常见特征就是打鼾。“睡眠呼吸暂停证”是心脏病的已知危险因素，幸好，这是能成功治愈的病症。0疼痛：你有觉得不适或疼痛的地方吗？。感染感冒或流感：你常生病吗？你过去一年发生了几次？你生病时，是否比朋友或家人需要更长时间康复？你今年打流感疫苗了吗？。情绪：你的情绪是否稳定？你感觉忧郁吗？0荷尔蒙周期：如果你是女性，你的周期规律吗？处于绝经期或更年期了吗？0既往诊断：你是否有任何既往诊断？是否换有慢性疾病？。压力程度：从一到

12、十来算，你的压力有多大？长期压力还是偶尔？这股压力影响到你的生活状态了吗？如果你的压力跟工作有关，那你喜欢还是讨厌你的工作？如果你有压力但还是喜欢你的工作，那你的状态会比你讨厌工作而且造成压力的好！O体重：你满意你的体重吗？你曾试过想改变体重吗？你尝试的时候发生了什么事？你有摆脱不掉的大肚脯吗？。药物（处方药和非处方药）：你患有什么疾病？你在服用什么药物？你吃这些药多久了？药物指的是所有的维生素、营养品、添加剂和偶尔服用的药物，例如几颗泰诺止痛剂，或头痛吃的普服芬。保健预防：你有没有做最新的常规体检或健康检查、疫苗、筛检（例如宫颈刮片、结肠镜检查等），以及验血？你知道针对自身的潜在疾病风险因素

13、该吃些什么食物吗？。整体满意度：如果你要给整体自我感觉评分，从一到十会是那个数字？你会给自己打什么成绩？你想改变生命中那些事情？健康风险评估问卷我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险,请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生一因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。）一、一般信息（请在口加上V号来表示您的选择）姓名：样本编号：民族：出生日期：口口口口年月