最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展.docx

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1、最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展摘要随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步,我国早期胃癌确诊比例呈逐年上升趋势。早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间，提高早期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除术成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃切除术。笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以及笔者团队实践经验进行归纳和总结，期望为临床外科医师开展保留功能胃切除术

2、提供参考。关键词胃肿瘤；保功能；胃切除术；吻合方式；并发症；生命质量保留功能胃切除术(functionpreservinggastrectomy,FPG)最早起源于胃溃疡的外科治疗。20世纪50年代，NissenH】首次尝试使用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。此后，日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。早期胃癌具有良好预后和长期生存，提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，FPG的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。FPG包

3、括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等I。笔者结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验，深入探讨FPG应用价值和优劣，期望为临床外科医师开展FPG提供参考。一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术，其中最具代表性的是保留幽门胃切除术(py1ori-preservinggastrectomy,PPG)。PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分胃窦的胃切除术。PPG适应证为术前评估为cT1N0期，肿瘤位于胃中段1/3早期胃癌，肿瘤远端边缘距幽门距离4cm(肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管2cm)【3】。然而，目前国内外学者在施行手术时为确保幽

4、门功能正常，常保留幽门下静脉及迷走神经肝支和幽门支，临床上保留胃窦长度约为4.5Cm【4】。淋巴结清扫方面，PPG的Di淋巴结清扫范围包括NO.1、No.3、No.4sbxNo.4dxNO.6、No.7组淋巴结；Di+淋巴结清扫在D1淋巴结清扫基础上增加No.8a、No.9组淋巴结5。MiZUn。等【6】回顾性分析348例早期胃癌行全胃切除术或远端胃切除术患者资料，研究结果显示：肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者No.6i组淋巴结转移率为0,无需行常规清扫。Kha1ay1eh等17回顾性分析773例病灶位于胃体中部或高位胃体行标准胃癌根治术患者的临床资料，结果显示：cT1NO/1MO期患者术后

5、组织病理学检查结果示No.2、No.4sasNo.5、No.12a组淋巴结转移率均为0,No.11p组淋巴结转移率为0.8%o因此，笔者认为：对于早期胃癌行PPG需清扫No.1、No.3、No.4sbxNo.4dsNo.6axNo.6vxNo.7.No.8axNO.9、No.11p组淋巴结，可保留NO.5、No.6ixNo.12组淋巴结。近年来,PPG相关临床研究结果不断发表。SUh等8回顾性对比分析176例行腹腔镜辅助远端胃切除术和116例行腹腔镜辅助PPG治疗胃中段1/3早期胃癌患者的资料，结果显示：腹腔镜辅助PPG组和腹腔镜辅助远端胃切除术组患者3年无复发生存率相当，术后3年胆囊结石发病

6、率分别为0和6.5%;但术后胃排空障碍发生率分别为7.8%和1.7%。2023年，韩国1项比较腹腔镜保留幽门胃切除术(1aparoscopicpy1ori-preservinggastrectomy,1PPG)与腹腔镜远端胃切除术临床疗效的多中心RCT(K1ASS-04)结果显示：1PPG与腹腔镜远端胃切除术后并发症发生率比较，差异无统计学意义【9】。该研究证实1PPG治疗早期胃癌的安全性。然而，PPG较传统手术方式仍存在术后胃排空障碍发生率高的问题。Takahashi等1分析897例行1PPG治疗早期胃癌患者的资料，结果显示：1PPG后早期胃排空障碍的高危因素为年龄61岁、糖尿病及术后腹腔感

7、染。因此，笔者认为：PPG的应用需根据患者个体情况而定。PPG可保证肿瘤彻底切除和淋巴结清扫，同时保留幽门的正常解剖和生理功能，从而改善早期胃癌患者术后营养状况并降低胃切除术相关远期并发症发生率。在技术上，应保留幽门下静脉及迷走神经肝支，在彻底清扫No.7组淋巴结前提下选择性保留迷走神经腹腔支，以期最大程度降低术后胃排空障碍发生率。二、近端胃切除术近端胃切除术保留部分胃，在术后营养状况、腹泻症状等方面优于全胃切除术。但近端胃切除术破坏贲门的抗反流结构，术中切断迷走神经导致残胃容受功能障碍，部分患者术后发生反流性食管炎。因此，如何在近端胃切除术后进行合理的消化道重建，成为近端胃切除术亟需解决的问

8、题。2023年初，笔者与国内专家共同编写近端胃切除消化道重建中国专家共识（2023版）（以下简称共识），详细阐述近端胃切除术后各种消化道重建方式的技术要点和抗反流效果1I11近端胃切除术的适应证为早期胃上部癌切除后保留远端1/2残胃。而对于肿瘤长径4cm食管胃结合部癌和T2T3期胃上部癌，可根据具体情况作为研究性手术开展，不作常规推荐。共识发布以来，近端胃切除术相关研究的短期及远期结果不断公布，为近端胃切除术消化道重建提供了更多临床依据。（-）食管残胃侧侧吻合食管残胃侧侧吻合于2016年由Yamashita等”】首次提出，又称为SOFY吻合。该吻合方式是将残胃固定在左、右膈肌脚，采用直线切割闭

9、合器逆时针旋转将食管平坦地固定于残胃上，使食管背段形成活瓣覆盖于吻合口，形成人工胃底，发挥抗反流作用。2023年，Yamashita等【3又提出改良SOFY(modifySOFYzmSOFY),其在食管右侧壁的开口通过旋转食管90。将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开口，而后在残胃前壁将食管左侧壁缝合固定并使之紧贴残胃前壁。mSOFY抗反流机制与传统SOFY相似。SOFY与mSOFY均要求保留5cm的腹段食管以及23胃体。笔者经验：SOFY吻合在腔镜下使用线形吻合器可以降低术后吻合口狭窄发生率，但抗反流效果尚缺乏足够的临床证据。(二)管状残胃食管吻合1998年，ShiraiShi等14报道管

10、状残胃食管吻合。该手术方式在残胃顶端形成类似胃底结构用于暂存胃液，避免胃液直接反流入食管；同时切除部分胃窦，减少胃酸分泌。2023年，Toyomasu等【I回顾性对比分析102例行腹腔镜近端胃切除+管状残胃食管吻合术与69例行腹腔镜全胃切除术患者的临床资料，结果显示：两者的5年生存率、术后反流性食管炎发生率(16.7%比10.1%,Ao.07)均相似;但前者术后半年及2年后患者体质量下降程度显著低于后者。笔者认为：管状残胃食管吻合术后反流性食管炎发生率仍然较高。因此，管状残胃食管吻合的抗反流效果仍需进一步验证。()双肌瓣吻合术(Kamikawa吻合术)日本学者1998年基于食管残胃吻合术提出K

11、amikawa吻合，在吻合口处将胃浆肌层呈H型切开，将食管与胃黏膜及黏膜下层吻合，继而将浆肌层双瓣吻合，因此，又被称为浆肌双瓣吻合术16。日本1项多中心回顾性研究(Q-F1AP研究)纳入464例近端胃切除术后行Kamikawa吻合术患者，结果显示：Kamikawa吻合术后1年，患者反流性食管炎发生率为10.6%,可行药物控制；术后吻合口狭窄发生率较高（5.5%）17。2019年，Shoji等118的研究结果显示：术前CT检查示食管直径18mm和术后早期并发症是Kamikawa吻合术后发生吻合口狭窄的独立危险因素。目前国内外学者基于Kamikawa吻合术进行改良吻合，但尚缺乏大样本的临床证据19

12、-22】。（四）间置空肠吻合术间置空肠吻合术（proxima1gastrectomywithjejuna1interpositionfPG-JI）是将带血管弓的空肠襟分别与食管残端和残胃吻合，其抗反流机制为空肠的碱性消化液可中和胃酸，空肠的长度梯度以及空肠蠕动可在食管和残胃间形成抗反流屏障。虽然该吻合方式抗反流效果确切，但吻合次数多，将增加术后吻合口漏发生风险。Tokunaga等123对36例行传统食管残胃吻合术和40例行PG-JIB者进行术后12年内镜随访，结果显示：两组患者术后食管反流发生率分别为22.3%和0,但PG-JI手术时间更长。日本国立癌症研究中心的2项回顾性研究进一步证实PG-

13、JI的抗反流优势：PG-J1最主要的术后并发症为吻合口狭窄（10.2%）,而反流性食管炎发生率为5.5%;PG-JI在维持术后体质量丢失、血清Hb及术后倾倒综合征方面较全胃切除+Roux-en-Y吻合术具有优势（24-25。（五）双通道吻合术双通道吻合术是在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将远端残胃与食管空肠吻合口以远约IOCm空肠行侧侧吻合，使食物可以通过残胃和空肠双通道进入远端空肠。双通道吻合术的抗反流机制与PG-JI相似，且对残胃容量要求不高，是目前腹腔镜近端胃切除术主流的消化道重建方式。Aburatani等126单中心回顾性研究结果显示：双通道吻合术组患者的反流性

14、食管炎发生率（10.5%比54.5%）和吻合口狭窄发生率（0比27%）均低于食管胃吻合组患者。笔者团队回顾性分析12例行腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术及24例行腹腔镜全胃切除术患者的临床资料，结果显示：两组患者术后食管反流发生率、术后住院时间、术后通气时间比较，差异均无统计学意义【27。韩国正在开展的K1ASS-05研究，旨在比较腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术患者术后生命质量和营养状况，目前长期随访结果尚未公布【28。笔者团队开展1项对比腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术治疗早期胃上部癌疗效的单中心前瞻性RCT,目前已完成入组，正在随访中；期待这2项研究能够为腹

15、腔镜近端胃切除+双通道吻合术的开展提供高级别研究证据。三、局部胃切除术局部胃切除术是指胃非环周性切除，主要适用于未发生淋巴结转移的早期胃癌患者。对于有淋巴结转移风险的患者，可行针对性的区域淋巴结清扫，以达到根治肿瘤的目的。前哨淋巴结被定义为原发肿瘤发生转移的第1站淋巴结，如未发生转移，则无需扩大淋巴结清扫范围。韩国Senorita研究入组527例A期胃腺癌（肿瘤长径3cm）患者分别行腹腔镜前哨淋巴结导航胃局部切除手术(Iaparoscopicsentine1nodenavigationsurgery,1SNNS)和腹腔镜标准胃切除术(1aparoscopicstandardgastrectom

16、y,1SG),其中1SNNS组采用吧除菁绿和铝99进行双示踪；短期结果显示：与1SG组比较，1SNNS组患者疼痛、进食受限、焦虑和味觉等不适症状更少，且营养参数得到较好维持【29】。长期结果显示：虽然1SNNS组患者3年无病生存率低于1SG组(91.8%比95.5%);但1SNNS组术后复发再行补救性手术后，患者疾病特异性生存率及总生存率均与1SG组相当【3。】。该研究结果提示：在严密随访状况下，局部胃切除术安全性可靠，且患者术后长期生命质量和营养状况更有优势。Nunobe等31报道1例行腹腔镜内镜联合手术的早期胃癌患者资料。该手术方式通过内镜定位病灶和标记切除范围，行腹腔镜胃壁全层切除术。InoUe等32报道腹腔镜内镜联合切开浆肌层、非暴露全层切除术治疗早期胃癌。该手术方式为内镜辅助腹腔镜下用缝线标记病灶范围并切开浆肌层，保留黏膜层完整性，借助黏膜层延展性在内镜下将肿瘤推出胃壁外，腹腔镜下