最新：药物治疗欠佳的老年人稳定性心绞痛药物患者临床管理进展.docx

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1、最新：药物治疗欠佳的老年人稳定性心绞痛药物患者临床管理进展随着人口老龄化的加剧，稳定型缺血性心脏病（SIHD）老年患者的数量持续增加。老年人稳定型心绞痛的发病和死亡风险较高，且在治疗时合并症和不良事件的负担比年轻患者更高。鉴于大多数稳定型缺血性心脏病的随机对照试验将老年患者排除在外，相关证据多来自观察性试验的亚组分析，代表性不足，因此老年稳定型缺血性心脏病患者的管理证据有限。基于随机试验证据，支持对大多数稳定型心绞痛患者（包括老年人）进行抗心绞痛治疗的初步药物治疗方法，尽管进行了药物治疗，但有些患者仍然出现心绞痛的症状，给生活带来不便。对于这样单纯采用药物治疗不佳的患者主张采用包括经皮冠状动脉

2、介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术的血运重1-7。由于老年人不太可能进行血运重建，更有可能接受不完全的血运重建8,因此优先考虑明确老年人抗心绞痛药物的风险和益处，采用药物与血运重建相结合的联合治疗。本文将评估对单纯使用药物治疗欠佳的老年人稳定心绞痛患者临床管理新进展。1、经皮冠状动脉介入治疗和外科血运重建与单独的较佳药物治疗相比，血运重建在稳定型缺血性心脏病中的适当作用一直是一个积极争论的领域。许多稳定型缺血性心脏病试验是在当代治疗广泛使用之前进行的，并排除了具有复杂风险特征的75岁患者,包括患有多发性疾病、解剖复杂性、生理紊舌侨口老年综合征的患者。尽管来自年轻和不太复杂队列的试验证据表明，

3、随着时间的推移，血运重建与单独药物治疗相比，可能会对某些心血管事件产生积极影响9-12,但与单独药物疗法相比，这些试验没有证明PC1血运重建的生存益处3,5,13-14。相比之下,糖尿病和左心室功能障碍的复杂多血管解剖，手术血运重建既能缓解症状，又能提高长期生存率15。然而，对患有稳定型缺血性心脏病的老年人群的推断仍然存在问题，因为这些试验的参与者比临床实践中更年轻，疾病复杂程度更低，老年综合征负担更低9,16-18。在手术风险更高或有老年功能障碍的老年患者中，如果解剖结构适合提供合理的症状缓解和生活质量的改善，PCI血运重建术是治疗左主干或多血管疾病的合理替代方案15。潜在受益于PCI选择的

4、患者包括那些先前进行过左乳内动脉未闭CABG的患者，晚期身体虚弱、多发病负担高、认知或身体功能障碍、缺乏良好的搭桥靶点、完全血运重建的能力差以及患者相关偏好19。老年人经皮冠状动脉介入治疗比年轻人更复杂，因为他们发生穿刺部位并发症的风险增加。将风险降至最低的合理策略包括常规使用具有高达7F鞘管和导尿管的槎动脉通路,较大限度地减少经皮冠状动脉介入治疗期间的亚治疗或超治疗抗凝使用氯口比格雷而不是更有效的P2Y12抑制剂，使用血管内成像来优化支架部署，在存在严重钙化疾病的情况下改变斑块,以及最小化对引入机械支撑装置的大口径血管通路的需要。尽管机械支持装置可以帮助复杂经皮冠状动脉介入治疗的血液动力学稳

5、定性，但与这些装置相关的出血和血管并发症的风险更高20,稳定型缺血性心脏病和血运重建策略的管理应考虑其他治疗目标，包括减少心绞痛或心绞痛等效症状、提高生活质量，以及与年龄相关的危险因素中的功能独立性21。标准化决定进行最佳血运重建策略的方法和步骤对于降低手术或PCI血运重建的医源性风险至关重要。在讨论血运重建方法时，需要在干预前明确每位老年患者的功能能力（身体和认知虚弱负担、合并症（包括Char1son合并症指数的使用）22、个人目标和药物概况23。无创心脏成像可能有助于量化缺血程度，特别是在非典型症状的情况下，并减轻诊断不足或诊断过度的偏见。由于老年患者出现手术并发症的风险最大，心脏团队必须

6、强调对降低这些风险的努力进行术前讨论。老年人PCI血运重建后抗血小板治疗或其他辅助治疗的最佳持续时间也应考虑，以平衡治疗益处与出血和其他药物相关风险之间的权衡24。这种平衡行为对心房颤动患者尤其重要，心房颤动在老年人中很常见，血运重建后，除了抗血小板药物外，还需要考虑抗凝治疗。AUGUSTUS试验表明，氯叱格雷和阿哌沙班PQ后可能比三联疗法安全，年龄与主要或临床相关的非主要出血主要转归之间没有显著的相互作用（P=0.675）25o然而，急性冠状动脉综合征后患者的这些数据是否可以推断为稳定型心绞痛患者尚不清楚。2、联合治疗在侵入性和药物治疗方法之间没有任何死亡率差异的情况下，并且假设不存在有利于

7、一种治疗而非另一种治疗的条件，患者及其临床医生必须优先考虑在老年患者个体化目标的背景下优化症状改善的策略。更为复杂的是，竞争性慢性病可能会影响对治疗的反应：根据患者担忧的主要来源，常见的心血管治疗可能会改善或矛盾地加剧症状负担。治疗策略必须在整体生活质量和患者个人的优先事项、偏好和健康目标的更广泛背景下考虑。尽管维持功能和独立性是大多数老年人的首要任务，但对稳定型缺血性心脏病的可用治疗对该人群最重要的许多结果的影响知之甚少26。如果老年人出现稳定的心绞痛和疲劳，B受体阻滞剂会改善或恶化他们的生活质量吗？如果老年患者在合并贫血和恶性肿瘤的情况下出现运动时呼吸困难和稳定型缺血性心脏病，并优先维持其

8、活动水平，经皮冠状动脉介入治疗和长期双重抗血小板治疗会带来持久的症状改善吗？还是会产生相反的效果？临床医生和患者经常面临这种不确定性，尽管其中许多决定缺乏明确的答案，但对多种潜在的心血管和非心血管因素的认识可能会为试错方法提供信息。因此，提出了一个考虑、倾听、决定的框架，用于在患有稳定型心绞痛的老年人中综合这些多重考虑因素。3、未来研究的方向对老年人稳定型缺血性心脏病的许多可用疗法的有限证据，多年来多次呼吁将患有多种慢性病的老年人的代表性群体纳入其中27-29。美国国立卫生研究院的终身包容政策于2019年1月生效，需要在临床试验中更多地纳入老年人的代表性群体。针对老年人有症状的稳定型缺血性心脏

9、病，以患者为中心的可用疗法的前瞻性试验无法为这一独特人群的治疗建立坚实的证据基础。其中一项研究是最近由以患者为中心的结果研究所资助的试验，1IVEBETTER（一项比较患有稳定型心绞痛和多种慢性病的老年人药物的有效性和耐受性的试验），旨在确定患有稳定型心绞痛和多种慢性疾病的老年人的最佳一线抗心绞痛治疗策略，重点关注以患者为中心的结果,如生活质量、症状控制和行动能力。迫切需要进行务实的试验,招募年龄75岁的老年人进行稳定型缺血性心脏病评估以患者为中心的老年人血运重建策略的疗效和安全性。尽管治疗稳定型心绞痛的历史临床模式主要集中在阻塞性心外膜冠心病的治疗上，但非阻塞性冠状动脉缺血已越来越被认为是导

10、致稳定型心心绞痛患者的关键因素。文献局限于老年人非阻塞性冠状动脉缺血的流行病学和管理，CorMicA试验（冠状动脉微血管性心绞痛）的平均年龄为61岁30。CorMicA试验将扩大对更广泛患者群体的初步试点研究，而正在进行的WARRIOR试验（减少非阻塞性冠状动脉疾病事件的女性缺血试验）将包括约三分之一年龄65岁的成年人，这两者都应有助于为患有非阻塞性冠状动脉缺血的老年人的管理提供信息31。以老年人为中心的风险模型和措施的开发和整合到临床实践中，有可能更好地为健康研究以及患者和临床医生对治疗的期望提供信息。最后，稳定型心绞痛患者经常错误地理解治疗的潜在风险和益处，包括认为经皮冠状动脉介入治疗会延长他们的寿命32。因此，开发和验证新方法，以促进关于潜在治疗的益处和权衡的有效沟通，必须是未来的优先事项。小结随着人口老龄化的加剧，缺血性心脏病老年患者的数量持续增加。老年人稳定型心绞痛的发病和死亡风险较高，且在治疗时合并症和不良事件的负担比年轻患者更高。虽然维持老年患者的身体功能和独立性是首要的治疗目标，但缺血性心脏病相关治疗方法对此类人群许多重要结局的影响知之甚少。因此，对于缺血性心脏病老年患者应提倡考虑、倾听、决定的流程,以综合处理老年缺血性心脏病患者的多重危险因素。参考文献：略