湖北省社会药房药历管理规范.docx

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1、附件2-1湖北省社会药房药历管理规范第一条为规范社会药房药历管理，保证药学服务质量,根据健康中国2030规划纲要湖北省社会药房监督管理办法湖北省社会药房质量和服务管理指南等文件，制定本规范。第二条本规范适用于药品零售连锁企业、药品零售企业提供药物治疗管理等药学服务活动中药历管理。本规范所称药历是执业药师或其他药学专业技术人员为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而形成的完整的药物治疗管理技术档案资料。第三条药历是为患者提供个体化药物治疗的重要依据，应当清楚地记录患者药物治疗全部信息，并保证患者药历数据及时更新。药历可以采取纸质形式记录，鼓励社会药房

2、通过计算机信息管理系统建立电子药历，电子药历与纸质药历应当同效管理。第四条提供基本药学服务和高级药学服务的社会药房（以下简称社会药房）应当建立药历管理制度,指定专（兼）职人员负责药历管理工作。鼓励市（州）药品不良反应监测中心将药历管理规范的社会药房指定为药品不良反应监测中心哨点单位，并设立区域药历数据管理中心。第五条社会药房及其药学技术人员应当严格保护患者隐私，除教学研究目的外，不得泄露患者的药历资料。第六条社会药房药历一般应当包含以下内容：（一）患者基本情况。患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、工作单位、家庭住址、联系方式、是否参加医保、妊娠状况、药物不良反应及处置史、生活习惯（如：吸烟、摄

3、盐、嗜酒）等。（二）病史摘要。患者简要病史、既往病史、体格检查、临床诊断、病理学诊断、非药物治疗情况、既往用药史、食物及药物过敏史、家族史、主要实验室检查数据、主要检查结果等（三）用药记录。药品名称、规格、剂量、给药途径、药物治疗的起始和停药时间、联合用药、不良反应及解救措施，全程药物治疗记录等。（四）药物治疗干预措施。药学干预内容、干预时间、药学监护计划、用药问题及指导、药物治疗中建设性意见等。（五）药物治疗总结及综合评价。药学服务意见被采纳情况，综合评价药物使用的安全性、有效性、合理性和经济性，以及患者用药依从性的结果，分析讨论，健康指导及随访情况，缺短药品的信息等。第七条社会药房应当根据

4、药历管理内容建立纸质药历（见附件），鼓励建立电子药历数据系统，并标注页码或者电子页码。鼓励电子药历数据系统与市（州）药品不良反应监测中心区域药历数据管理中心实现数据交换。第八条社会药房药历应当以患者身份证号码建立唯一标识号码，并可以通过标识号码或身份证号码实现药历检索或管理信息追溯。第九条执业药师负责药历数据建立、维护并及时更新患者药历档案。（-）根据患者药物治疗管理情况，对药历进行更新和维护，完成整个药学干预和药历的书写、登记、存档。药历记录应易懂、清楚、完整、使用非判断性语言。（二）应当严格药历管理，任何人不得随意涂改药历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取药历。（三）如系电子药历，应当授权

5、登录电子药历数据系统,维护和更新患者药历数据和档案。第十条社会药房根据患者需要，可以为患者或其代理人提供患者本人本次药历信息电子版或纸质复印件。不得出具其他与社会药房药学服务无关的证明文件。第!一条因药品检查、医疗事故技术鉴定、医保支付或医疗保险审核等需要，药品监督管理部门、卫生健康部门和医疗保障部门等相关部门可以查阅或复制患者药历。其他任何机构和个人不得擅自查阅、复制患者药历。第十二条社会药房负责药历保存和管理。纸质药历保存时间自最后一次为患者提供药学服务之日起不少于10年,电子药历为永久保管。第十三条省（市）药品监督管理部门可以组织相关专业技术人员对社会药房药历质量进行评价，评价结果作为对社会药房药学服务能力重新确认依据之一。