病历书写制度.docx

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1、病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，认真地书写病历。书写规范参照卫生部下发的病历书写基本规范（20XX年版）。一、基本要求方面（-）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本科合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名，病历所有签名处不得漏签。（三）病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写;上级医

2、师修改及签名、手术后记录字样使用红墨水笔；门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔书写。（四）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范，上级医务人员修改病历时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录字迹清楚可辨，签名并注明修改日期。（五）抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。（六）特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗，应当由病人签署同意书，或由委托人、法定代理人、近亲属等签字，如抢救病人无亲人代理时，需经院长或者院长授权的总值班审签，并报医教部备案。二、门急诊病历书写要求（一）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物

3、过敏史，不能漏填。（二）初诊病历书写除有就诊时间、科别、六有一签名之外，还应有现在史、过去史及家族史；复诊病历过去史可省略；急诊病例就诊时间写到时分；留院观察者应有留观诊疗记录。三、住院病历书写要求（-）病历首页的填写必须重视，逢项必填，填写必须完整、规范，重视科主任、质控医生、护士的签名。（二）住院志即病史，包括入院记录，再次、多次入院记录，应注意内容的完整性，对有关情况补充说明如下：1、一般情况内容较多，不仅包括有姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况，还包括出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；2、入院记录要详细，严格按照病历书写基本规范（卫生部20xx年版）执行、上级医师认真修改，、

4、再次或多次住院录现病史中要求首先对本次住院前有关诊断经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史；4、入院记录，诊疗名称应按照ICD-IO要求写全名，病史中疾病用简化或英文缩写须根据教科书或缩写规范或国家的期刊通用（三）病程录要求及内容：1、危重病人应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间具体到分钟。病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次；2、重要检查及治疗情况必须在病程录中有反映；3、书写病程记录首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；4、主治医生首次查房记录应在入院24小时内完成，补充病史、体征，提出深入的诊治分析意见

5、，查房医生应注明专业技术职称；5、疑难病例讨论，一般入院1周未得出明确诊断者，应由科（病区）主任主持召开科（病区）内疑难病例讨论,2周仍未明确诊断者组织院内大会诊。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、病情介绍及科室讨论总结性意见等；6、住院一月以上者经治医师应作阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结；7、抢救记录应包括病情变化、抢救时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员姓名及专业技术职务等，重大、成批抢救应报告医教部及分管院长，组织主持抢救。（四）会诊申请及会诊记录，申请医生应在完成相关检查后，提出会诊申请；赴会诊科室医生应提出专科会诊

6、意见;会诊中遇有疑难问题，应及时请示本科室上级医生会诊。（五）手术方面的书写要求及内容：1、术前小结，按病历书写基本规范（卫生部20xx年版）要求填写拟施麻醉方式，必须是明确的麻醉方式，如须请麻醉科会诊者，术前小结应在会诊后完成；2、术前讨论参加者姓名及专业技术职务均应填写清楚；3、手术记录必须是手术者书写，特殊情况由第一助手书写，第一助手书写的手术记录，必须由手术者审阅签名，注明记录日期。术后首次病程录，应是手术者或第一助手及时完成，术后3日，经管医师应每天记病程录；4、手术护理记录应当包含术中护理情况，麻醉科送病人到病区，在病房术后护理单签名；5、手术、特殊检查、特殊治疗病人必须签署知情同

7、意书，如属保护性医疗制度,病人签署知情委托书，被委托人签署知情同意书。（六）死亡记录、死亡讨论记录应书写在病程录中，讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、讨论意见等。（七）医嘱必须严格按病历书写基本规范（卫生部20xx年版）要求执行，分长期医嘱和临时医嘱，临时医嘱执行时间，执行者签名不可遗漏。（八）辅助检查申请单应按病历书写基本规范（卫生部20xx年版）要求执行，凡是有缺项者，辅助科室可以拒收申请单，检查报告单应签名，不能以打印名单代替签名。放射科应发骨科、肺科等申请检查报告单。检验报告单应粘贴有序，在眉头处标记日期、标本类型、检查项目和结果（正常用蓝笔，异常用红笔标记）。（九）危重病人要下病危医嘱，并书写病危通知单一式三联（一联交家属，二联交医教部，三联附贴在病历中）。病危通知单必须实事求是，准确的记录当时病情危重情况及可能出现的后果。死亡医学证明书写要及时填写，一联交家属，一联和存根交医教部上报备案。（十）出院记录应在出院当日内完成，由经治医师填写,主治医师或以上人员审签，一式两份，一份纳入住院病历存档，一份交由病人保管供复诊备查。出院当日应记一次病程录。病人出院后，病历按排列次序整理，由经治医师填写病历封面，主治医师评审，打分，填写病案质量分析卡，治疗组主任或副主任医师签字后，行政科主任或副主任负责审阅签名。