聊城高新技术产业开发区聊城氟尔新材料科技有限公司5·8一般中毒生产安全事故调查报告.docx

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1、聊城高新技术产业开发区聊城氟尔新材料科技有限公司58一般中毒生产安全事故调查报告2023年5月8日6时许，聊城氟尔新材料科技有限公司二期四氟乙烯生产单元在线色谱仪分析室发生一起人员中毒事故，造成1人抢救无效死亡，1人受伤，直接经济损失约159万元。事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要批示，要求迅速查明原因，全力救治伤员，做好善后工作。市委、市政府立即派出工作组赶赴事故现场，指导事故处置等相关工作。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第342号）等法律法规和市政府有关要求，5月10日，聊城市人民政

2、府成立了由市应急局牵头，市公安局、市工信局、市国资委、市总工会以及高新区管委会等部门派员参加的聊城高新技术产业开发区聊城氟尔新材料科技有限公司“58”一般中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。市纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组，对事故涉嫌违纪违法问题开展问责调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照“四位一体”加强事故调查处理工作的有关要求，周密调查取证，全面倒查安全生产管理等方面存在的违纪违规违法问题。通过现场勘验、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任

3、单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题，提出了防范和整改措施。一、基本情况（一）事故发生单位情况聊城氟尔新材料科技有限公司（以下简称氟尔公司）成立于2012年2月。统一社会信用代码：91371500590311510Ao类型：有限责任公司。法定代表人：邢立军。注册资本：肆亿伍仟万元。经营范围：危险化学品生产等。注册地址：聊城化工产业园内鲁西集团驻地。安全生产许可证编号：（鲁）WH安许证字（2023）150074号，许可范围：危险化学品生产，有效期至2023年7月。危险化学品登记证书编号：371510205,有效期至2023年7月。（二）事故相关单位情况鲁西集团有限公司成立于20

4、01年12月20日。统一社会信用代码：91371500167854745Ho类型：其他有限责任公司。法定代表人：张金成。注册资本：壹拾亿零捌仟万元整。经营范围：化学原料、机械设备和化工原料（未经许可的危险品除外）的生产和销售等。注册地址：聊城市高新技术产业开发区化工产业园内鲁西集团驻地。集团内设健康安全环保部、纪检审计部等14个管理部门，另有设计院、招标比价中心、工程咨询院、发展研究院等单位，下辖化工事业集团、制造与工程事业集团等2个事业集团。（三）生产工艺情况以二氟一氯甲烷为原料，采用水蒸汽稀释裂解工艺，裂解气经精制、精福得到四氟乙烯单体，气相输送到下游生产六氟丙烯、聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯

5、。（四）事故现场勘查情况发生事故装置为氟尔公司二期四氟乙烯单元，生产规模4万吨/年，2023年8月进行试生产。发生事故具体位置为二期四氟乙烯单元二楼中间偏东在线色谱仪分析室（二楼中间偏东北处），2023年12月19日投用，用于监测四氟乙烯精偏系统1#、6#、8#精储塔顶和压缩机出口气体的四氟乙烯、六氟丙烯、二氟一氯甲烷含量；事发在线色谱仪分析室规格尺寸：3.1m*3m*2.62m,内部配置两台气相色谱分析仪，一台氢气发生器，设置氧气和氢气气体报警仪各一台，门外配置声光报警器一台，设置排风风机一台。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2023年5月8日4时22分，现场操作工

6、王铜、冯若新对二期四氟乙烯单元进行巡检（2023年5月7日22时至5月8日10时为上班时间）。4时30分，王铜、冯若新进入二期四氟乙烯单元二楼在线色谱仪分析室（通过调取现场监控视频确定）。5时50分，氟尔公司当班副调度郑珍昌通过对讲机呼叫王铜和冯若新进行VOCs检测,两人均无应答，郑珍昌感觉异常，随即到二期四氟乙烯单元进行寻找，途中遇到迟连朋（现场操作工人），两人一起乘电梯至七楼，由上往下逐层寻找。6时05分，到达二楼在线色谱仪分析室时，发现室门处于微开启状态，郑珍昌随即拉开屋门，发现冯若新坐在门口处，背靠东墙板，头部靠墙歪向北侧，双腿平放，拍其脸部没有反应；王铜坐在西侧背靠氢气发生器架子处，

7、双腿平放，拍其脸部没有反应。（二）事故报告和救援情况1、事故报告情况事故发生后，6时06分，氟尔公司郑珍昌报告当班调度王建伟，王建伟分别向鲁西集团园区运行指挥中心、氟尔公司值班干部张长卿进行报告；6时17分，鲁西集团园区运行指挥中心电话通知氟尔公司法定代表人、总经理邢立军；9时01分，邢立军向聊城高新技术产业开发区发展环境保障部进行报告；10时06分，聊城高新技术产业开发区发展环境保障部向聊城市应急管理局值班室进行了报告。2、事故救援情况6时06分，郑珍昌拨打电话通知当班调度王建伟，并安排迟连朋取来氧气袋，同时郑珍昌先后将冯若新、王铜拖拽至门口南侧，迟连朋、郑珍昌分别对2人实施心肺复苏并吸氧。

8、6时08分，当班调度王建伟赶到现场后，向夜间值班干部张长卿报告并要求园区救护车到现场施救；6时13分，张长卿到达现场后，立即安排人员将2人移至二楼楼梯口通风处。6时17分，园区救护车到达现场，冯若新被送往聊城市脑科医院抢救治疗；6时50分，冯若新经急救后，逐渐恢复意识；5月10日6时送至山东省立医院治疗，目前，生命体征稳定，正在康复。6时24分，园区应急救援中心消防车将王铜送出园区，6时45分将王铜转移到东阿县人民医院120救护车，医护人员检查发现王铜嗓部已水肿。7时左右，到达东阿县人民医院进行抢救，9时左右，王铜经抢救无效死亡。（三）善后处理情况事故发生后，善后处理小组自5月8日与死者家属进

9、行沟通协商，5月120,氟尔公司与死者家属达成赔偿协议；冯若新在山东省立医院接受治疗。（四）事故伤亡和直接经济损失情况1王铜，男,身份证号码：3715*1235,山东省东阿县鱼山镇王古庄村人，2019年8月24日入厂，工作岗位为四氟乙烯现场副操作，经抢救无效死亡。2冯若新，男，身份证号码：3715*3417,山东省在平县贾寨镇肖庄村人，2023年8月1日入厂，工作岗位为四氟乙烯现场副操作，正在医院接受治疗。事故造成1人死亡、1人入院治疗，事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）的规定统计，直接经济损失（不含事故罚款）约为159万元。三、事故发生原因及性质（一）直接原

10、因氟尔公司二期四氟乙烯单元二楼在线色谱仪分析室色谱分析仪8#塔减压阀与出口管道连接处（3mm不锈钢管压紧螺母处）气体渗漏，在线色谱仪分析室违规未上锁，排风风机故障未及时进行修复不能正常运转，王铜、冯若新违规进入在线色谱仪分析室休息发生中毒。（二）间接原因1、聊城氟尔新材料科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。（1）隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患。聊城氟尔新材料科技有限公司对事发在线色谱仪分析室内漏点不能及时发现并消除，事发排风风机出现故障后也未能及时修复；对生产过程中设备设施存在的报警异常等隐患重视程度不够。（2）员工违反操作规程作业。员工王铜、冯若新违反操作规程，严重违反劳动纪律，

11、违规进入事发在线色谱仪分析室休息；质检科科长王晶晶，作为事发在线色谱仪分析室钥匙持有管理人，对事发在线色谱仪分析室违规未进行上锁管理。（3）公司岗位负责人及分管领导未有效履行安全生产岗位职责。当班运行调度王建伟，对运行大班劳动纪律管理不到位，人员离岗管理失控；公司副经理徐占锋，作为运行和设备分管领导，未认真贯彻落实有关安全生产规章制度，履职尽责不到位，运行大班劳动纪律管理差，设备设施维护保养不及时；公司副经理张明泉，作为质检科分管领导，对事发在线色谱仪分析室上锁管理不到位；副经理张长卿，作为技术分管领导和当晚夜间带班值班干部，对当班夜间劳动纪律管理不到位。(4)公司安全总监未有效履行安全生产岗

12、位职责。公司安全总监朱好言，协助主要负责人抓安全生产工作不力，直接管理本单位的安全生产工作不到位，未认真贯彻落实有关安全生产规章制度，对员工培训教育不到位，隐患排查治理不及时。(5)公司主要负责人未有效履行安全生产岗位职责。公司法定代表人、总经理邢立军，作为企业安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，在抓安全和管理工作过程中存在漏洞。2、化工事业集团管理责任落实不到位。(1)岗位安全生产责任制未落实。化工事业集团仪表自动化安全管理部全面负责事业集团仪表自动化等安全管理，为聊城氟尔新材料科技有限公司仪表科的管理部门，未将事发在线色谱仪分析室纳入安全生

13、产管理。化工事业集团工艺安全管理部全面负责事业集团的工艺安全管理工作，为聊城氟尔新材料科技有限公司质检科的管理部门，未将事发在线色谱仪分析室纳入安全生产管理。(2)安全生产监督管理不到位。化工事业集团运行安全管理部全面负责事业集团生产运行、能源管理、应急安全管理等工作，定期对交接班、巡检等纪律进行检查，化工事业集团运行安全管理部对聊城氟尔新材料科技有限公司巡检工作安全管理不到位。化工事业集团安全监督管理部全面负责事业集团安全管理工作，安全生产培训不到位，安全生产风险分级管控和排查事故隐患工作不到位，对仪表自动化安全管理部、工艺安全管理部、运行安全管理部和聊城氟尔新材料科技有限公司监督管理不到位

14、。（3）化工事业集团安全总监未有效履行安全生产岗位职责。化工事业集团安全总监李书海，协助主要负责人抓安全生产工作不力，直接管理安全生产工作不到位，对仪表自动化安全管理部、工艺安全管理部、运行安全管理部、安全监督管理部和聊城氟尔新材料科技有限公司监督管理不到位。（4）化工事业集团主要负责人未有效履行安全生产岗位职责。化工事业集团总经理王延吉，作为化工事业集团安全生产工作第一责任人，对安全生产工作全面负责，未能认真履行安全生产职责，安全管理体系运行质量差，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，在抓安全和管理工作过程中存在漏洞。3、鲁西集团有限公司管理责任落实不到位。鲁西集团有限公司未及时发现化工事

15、业集团和聊城氟尔新材料科技有限公司在事发在线色谱仪分析室存在的安全生产责任制不落实、安全生产监督管理不到位、风险分级管控和隐患排查治理工作不到位、安全生产教育和培训不到位的问题，对下属化工事业集团和聊城氟尔新材料科技有限公司管理不到位。4、顾官屯镇党委、政府未有效履行安全生产管理责任。顾官屯镇党委、政府落实安全生产党政同责、一岗双责不到位，对安全生产工作重视不足。安全生产分管领导桑红彦（综合执法办公室副主任），是一般副科级干部，未落实中共中央办公厅国务院办公厅地方党政领导干部安全生产责任制规定山东省实施地方党政领导干部安全生产责任制规定的细则相关要求；安全生产管理机构不健全，安全生产管理人员配

16、备不到位。应急管理办公室主任为一般人员，应急办工作人员5人（事业编制2人，公益岗1人，劳务派遣2人），仅有1人配备行政执法证，无危险化学品相关专业人员，无法保证日常执法检查工作的正常开展，对企业开展检查时仅下达自制检查表，不能以执法检查的形式对企业安全生产工作形成震慑。5、聊城高新技术产业开发区新能源新材料产业发展服务中心（挂聊城化工产业园服务中心牌子）未履行安全生产管理职责。聊城化工产业园服务中心未落实聊城高新技术产业开发区安全生产委员会关于印发聊城高新技术产业开发区安全生产工作任务分工的通知（聊高新区安委发（2023）9号）文件要求，未对化工产业园区内的企业安全生产情况进行监督管理。6、高新技术开发区科技创新发展部管理不到位。安全生产管理存在漏洞，检查工作不力。作为行业安全生产主管部