诊所备案信息表.docx

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诊所备案信息表备案编号:诊所名称诊所地址开设单位名称开设单位资质证明资质证明名称编号开设人姓名联系电话身份证号诊所法定代表人姓名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围诊所主要负责人姓名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名业别执类业围执范身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码护士（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码药学人员（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码（或其他资质证书编码）医技人员（可另附页）姓名专业身份证号资格证书编码所有制形式全民集体口股份制口私人口其他经营性质营利性口非营利性（政府办）口非营利性（非政府办）诊所类型诊疗科目服务方式开设人签字（盖章）本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。开设人签字（盖章）：年月日委托办理人签字签字：年月日备案机关意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。