黄骅市城镇职工大额医疗保险业务合作协议书.docx

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1、黄骅市城镇职工大额医疗保险业务合作协议书甲方：黄骅市医疗保障局乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司为建立健全多层次医疗保障体系，切实减轻城镇职工超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用负担，经甲乙双方协商一致，就黄骅市城镇职工大额医疗保险事宜达成如下协议：一、投保人、保险人与被保险人第一条甲方为投保人，乙方为保险人，参加黄骅市城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳大额医疗保险费的城镇职工为被保险人。第二条被保险人通过投保人（甲方）统一向保险人（乙方）投保。甲方负责提供被保险人姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话等基本信息。二、保险期间第三条本保险的保险期间为壹年，从2

2、023年1月1日零时起至2023年12月31日二十四时止。本保险的保险期间与城镇职工基本医疗保险结算年度一致。三、保险费及交付第四条大额医疗保险费的筹集标准每人每年110元由甲方负责统一征缴缴费方式为半年缴。第五条保险期间新增人员在参加城镇职工基本医疗保险的同时参加城镇职工大额医疗保险，并缴纳全年的大额医疗保险费，新增被保险人与主单被保险人保险期间、保险金额和保险责任相同。四、保险金额第六条城镇职工大额医疗保险每一被保险人的保险金额为65万元。每一保险年度内，乙方对每一被保险人累计给付的保险金达到最高限额的，该被保险人的保险责任终止。第七条当被保险人治疗跨两个保险年度时，乙方以该被保险人治疗结

3、束之日所在保险年度对应的双方协议中基本医疗最高支付限额、保险金额等事项计算并给付保险金；如果治疗结束所在年度被保险人没有投保或甲乙双方中止合作协议关系，乙方只负责被保险人治疗开始所在保险年度的医疗费用给付，参照治疗开始所在保险年度对应的双方协议中基本医疗最高支付限额、保险金额等事项计算并给付保险金；如果上一保险年度结束后，甲乙双方就下年度保险事宜尚未明确，甲方应告知所有参保人员，因合作保险公司尚未明确，需暂缓理赔申请，待合作保险公司明确后再进行公告。五、保险责任第八条给付范围：大额医疗保险就医管理、赔付范围按照本市城镇职工基本医疗保险制度及相关法律、法规的有关规定执行。第九条给付保险金：在保险

4、有效期间，被保险人在基本医疗才艮销费用累计达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额15万元，对超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，乙方按照市本级职工大额医疗保险支付比例和年度最高支付限额标准执行。如遇政策变动，本协议相关事宜按新政策执行。六、给付事项第十条被保险人超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，向乙方申请赔付。被保险人在申请理赔时须填写大额医疗保险申报表，并提供以下资料：(1)医疗费用收据；(2)医疗费用结算明细清单；(3)诊断证明；(4)病历资料；(5)身份证双面复印件；(6)银行卡或个人结算存折复印件；(7)社保本或社保卡复印件；(8)医保大额结算核定单(负责人签字、盖章)；第

5、十一条乙方在受理后，应在30个工作日内赔付到位。第十二条乙方应在付款的次日将赔付人员赔付明细手机短信通知被保险人,定期将未赔金额及人员名单通报甲方，以便甲方及时准确掌握赔付情况。第十三条被保险人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大额医疗保险待遇的，乙方有权拒付本次医疗费用，并依法追究相关人员的法律责任。七、协作管理第十四条乙方协助甲方开展相关承保及管理服务，甲方为乙方提供办公场所等必要的支持。第十五条乙方在理赔服务中有权对参保人员的医疗消费情况进行查实，甲方要责成参保职工和定点医疗机构配合，协助乙方完成勘察理赔工作。第十六条甲方调整医疗保险政策时，应提前告知乙方，以便乙方相应调整赔付标准。第

6、十七条甲乙双方紧密配合，做好城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险相关宣传发动工作，向被保险人和医疗机构及医务人员宣传医疗保险政策，提供医疗保险咨询服务。第十八条甲乙双方建立定期沟通协调机制，通报大额医疗保险运行过程中各自发现的问题并协商制定解决方案。乙方每年向甲方及其主管部门报送城镇职工大额医疗保险运行情况分析报告。八、争议解决第十九条甲乙双方发生有关大额医疗保险争议时，应通过双方协商解决，若协商不能达成一致时，可提请上级主管部门协调解决，协调不成时，可向沧州市仲裁委员会黄骅市办事处申请仲裁，适用该仲裁委办事处现行有效的仲裁规则，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。九、其他事项第二十条当本协议所依据的国家政策发生变更时，按政策规定办理。有效期内，非因国家有关重大政策变化，甲乙双方不得解除本协议。第二十一条本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。第二十二条本协议一式肆份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。经甲乙双方代表签字、盖章后生效。甲方: