一病一品子宫内膜异位症病人的优质护理方案.docx

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1、【一病一品】子宫内膜异位症病人的优质护理方案子宫内膜异位症病人”一病一品护理路径二、子宫内膜异位症病人“一病一品”护理方案具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时，称之为子宫内膜异位症(endometriosis),简称内异症。内异症是育龄妇女的常见病,发病率高达10%15%,在组织学上虽然表现为良性,但却具有增生、浸润、转移及复发等恶性行为的特点,由于疼痛和影响怀孕,严重影响病人的生活质量。(一)子宫内膜异位症病人入院时热心接1入院介绍护士在病人入院当天热心接待病人，告知病人以下内容：(1)工作人员：护土、护土长、主管医师、病友。(2)病房环境：

2、病房、卫生间、护土工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间.等。(3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。(4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。(5)告知提醒:包括病人权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。O2.一般评估(1)评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息，医疗费用等相关资料，简要病史和诊断，体格检查(血压、脉搏、体温、呼吸、体等)。(2)评估内容:护士采用入院护理评估表(附录1)、日常生活能力评定Barthe1指数量表(附录2)、跌倒危险因素评估

3、表(附录3)、励性损伤评估表(Braden评分表，附录4)进行评估并记录。护理措施:护士根据AD1评分表结果进行生活护理，跌倒/坠床、励性损伤危病人悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。（3）疼痛评估:护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估，疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素、目前服用止痛药、药物不反应;护士于每日14:OO前评估病人过去24h的基础疼痛，并录入体温单;病人出现爆发痛时（疼痛评分24分）应即刻进行评估并记录;机械通气的病人脱机后2h内首次评估，并录入体温单;对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具一-数字分级评估表进行评估（附录5）

4、。对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的病人采用疼痛评估工具一一重症监护疼痛观察工具（CritiCa1Carepainobservationtoo1,CPOT）进行评估（附录5）0护理措施:针对病人病情，采取合理的处理措施，同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则，给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式。及时评估镇痛效果，保证病人良好睡眠和休息。住院期间预防性镇痛:NSA1DS类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。根据情况选择病人自控镇痛泵（Patientcontro11edana1gesia,PCA）o疼痛严重时应调整镇痛药物或加

5、用阿片类药物，包括曲马多、氢考酮、吗啡。镇静催眠药物，如氯硝西泮、地西泮、喋毗坦等。对于需要手术治疗的病人，术中和术后预防性使用镇痛措施，术后定时评估病人疼痛程度，及时给予镇痛药物，以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主，主要选择包括NSAIDS类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。（4）营养评估1）评估方法：护士采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查（附录6）,内容包括3个方面:营养状况受损评分（03分）；疾病严重程度评分（03分）；年龄评分;在以上评分基础上,年龄270岁者加1分;总分为07分。总分23分者，需要营养支持;总分3分者，每周进行复评。2）护理措施:

6、在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;如果饮食与营养教育不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养;若全肠内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础.上补充性增加肠外营养;无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养;营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。(二)子官内膜异位症病人手术前耐心讲1发病机制以sampson经血逆流种植为主导理论,逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变;在位内

7、膜的特质起决定作用,即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。2 .临床表现(1)内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%80%的病人有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性,进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫舐韧带痛性结节以及附件粘连包块。(2)侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状,如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛,严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现

8、尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿,多以输尿管扩张或肾积水就诊,甚至出现肾菱缩、肾功能丧失。孕：40%50%的病人合并不孕。(4)盆腔结节及包块：17%44%的病人合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节,与月经期密切相关的疼痛。3 .诊断(1)临床症状和体征。(2)影像学检查:超声检查主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值,典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点;经阴道或直肠超声、CT及MR1检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。(3)腹腔镜检查

9、:目前诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察,确诊需要病理检查,组织病理学结果是内异症确诊的基本证据(但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据)；病理诊断标准:病灶中可见子宫内膜腺体和间质,伴有炎症反应及纤维化。(4)血清CA125水平检测:CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。(5)可疑膀胱内异症或肠道内异症,术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检,以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%15%O4 .治疗目前尚无治愈子宫内膜异位症的方法。治疗方法通常包括手术或

10、药物来控制症状,根据疾病不同的临床表现和病人的特点采用不同的方法。药物治疗：药物治疗的目标是缓解疼痛症状,改善生育能力,术后长期管理,延缓症状复发。目前可供选择的药物主要有非俗体抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a共五大类。因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能,因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。(2)手术治疗：腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗,其目标包括可见和深部疾病的优化治疗正常解剖结构的恢复和预防粘连。根据年龄、症状、病变范围、病人生育要求及病人意愿等不同,常见的手术方式有:保守性手术(病灶切除)、子宫及双侧附件切除、子宫切除、神经阻断手

11、术。5 .术前准备(1)检查及化验：为病人耐心讲解检查目的及意义,告知病人检查地点及注意事项,取得病人的配合,见表3-60表3-6子宫内膜异位症术前常见检查及意义项目名称检查意义血常规解红细胞、白细胞、血小板的数I1t及分类情况用判断感染、贫血、血液病等行重要的意义生化全项检住血糖.血脂、肝骨功能、心肌的、电解质等情况凝血了解病人有无凝血功能的异常血清CA125血清CA125水平可能增高,重症病人更为明显,但变化范雨很大,临床上多用于敢度内异症和疑行深部界位病灶者CA125水平用于监清异位内膜病变活动情况更有临床价值.有助于评估疗效和低防复发CA125升高不能诊断内异症.只是有部分内异症病人的

12、CA125水平会轻度升高(N35Um1)尿常规了解有无泌尿系感染妇科B超是诊断卵巢升位囊肿和肠胱i肠内中症的爪要方法,可确定异位囊肿位置、大小和形状.诊断敏感性和特异性均在96%以上(2)皮肤准备：病人于术前Id完成沐浴更衣等个人卫生后,需进行手术区域的皮肤准备,特别要清洁脐部。手术皮肤准备的范围为上自剑突,下至大腿上1/3前内侧、会阴部及肛门,两侧至腋中线。手术病人不必常规去除毛发,除非毛发密集在切口或周围干扰手术进行时需要备皮,并建议采用脱毛剂或剪毛器去除毛发,以避免刮毛、剃毛时损伤皮肤,增加感染机会。肠道准备：常规腹部手术病人术前Id遵医嘱给予缓泻剂进行肠道准备。根据盆腔粘连程度、疾病轻

13、重程度,大部分病人需术前3d进食无渣饮食,并按医嘱给予肠道抑菌药物,术前常规口服缓泻剂,必要时进行清洁洗肠。(4)术前禁食水：病人术前晚8点禁食固体食物,晚12点禁水,以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。阴道准备：术前Id晚及术日晨遵医嘱用0.5%碘伏溶液为病人进行阴道擦/冲洗并用甲硝唾凝胶/片阴道后穹隆上药,有阴道出血及无性生活史病人除外。操作时动作轻柔,避免或减轻病人的不适;注意保暖,保护隐私。子宫颈预处理(针对合并宫腔镜手术):手术前晚阴道后穹隆放置米索前列醇软化子宫颈,充分的子宫颈扩张便于手术。6心理护理子宫内膜异位症虽是良性疾病,但却具有恶性肿瘤增生、扩散

14、、转移等恶性行为,其所引起的痛经、慢性盆腔疼痛和不孕三大问题严重影响着中青年妇女的身心健康。(1)与病人建立良好的护患关系,以倾听为主,对病人描述的痛苦、遭遇表示理解与同情,同时鼓励病人积极面对,使病人建立自信,减轻焦虑。(2)不孕病人在此类人群中更容易出现焦虑、抑郁等情绪,讲述手术成功孕育案例,增强病人的治疗信心。为病人介绍微创手术的优点,讲解腹腔镜手术常见的术后并发症,并指导病人学会处理方法。(三)宫内膜异位症病人手术后耐心讲1饮食护理常规禁食,部分病人需严格禁食水,根据麻醉方式、清醒程度、排气情况等遵医嘱更改饮食(禁食、流食、半流食、普食),术后禁辛辣、刺激、生冷食物摄入。2.术后活动腹

15、腔镜手术为微创手术,手术后要求病人尽早床上翻身活动,有利于下肢静脉血液回流、增加肺活量、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓。手术后当天1)后2h后可在床上翻身活动,每隔2h变化一次体位。2)踝泵运动屈伸动作:病人躺或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,缓缓勾起脚尖,尽力使脚尖朝向自己至最大限度时保持IOs,然后脚尖缓缓下压,至最大限度时保持10s,然后放松。稍休息后可进行下一组动作。反复屈伸踝关节,每个小时练习5min,每日58次。绕环动作:病人躺或坐在床上，下肢伸展,大腿放松,以踝关节为中心,脚趾做360绕环,尽力保持动作幅度最大。(2)术后第-日:鼓励病人尽早下床活动,循序渐进,首先可协助改半卧位,根据体力于下午或午后下地活动。子宫动脉栓塞术毕拔除导管,局部伤口加压包扎或缝合,遵医嘱患肢严格制动6-12h03 .保持清洁手术后会有少量阴道出血,嘱病人勤换卫生巾、内衣裤,保持局部卫生,避免感染。细心观1观察生命体征术后密切监测病人的生命体征,连续测量3次，并准确记录。4 .观察管路吸氧管：术后常规吸氧6h,流量231min,调整好松紧度,勿对面颊造成勒压,勿过松造成吸氧管易脱落。(2)静脉输液管路：从输液器顶端开始检查输液管有无破