临床骨科外科髌骨脱位临床检查方法诊断治疗策略和手术方式操作流程.docx

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1、临床骨科外科骸骨脱位临床检查方法、诊断、治疗策略和手术方式操作流程骸骨脱位临床检查1、骸骨推移试验检查方法：患者平卧位，股四头肌放松，膝关节完全伸直，检查者的拇指置于骸骨内缘，将骸骨轻轻向外推。采用4分骸骨法进行测量和记录骸骨外移程度。正常情况下骸骨向外侧推动不应超过2/4,如果骸骨外移3/4表明内侧限制结构薄弱或缺失，如果骸骨外移4/4意味着骸骨能够向外侧脱位。2、骸骨外推恐惧试验：骸骨外推恐惧试验是在骸骨外推试验的基础上，在1936年由Fairbank提出，作为评估骸骨脱位的方法。检查时患者平卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲30,检查者将拇指置于骸骨内侧缘，轻轻向外侧推骸骨，观察患者的反应。

2、如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩，对抗能骨半脱位，并且试图屈膝牵拉骸骨复位，则为骸骨外推恐惧试验阳性。辅助检查1、X线片对诊断有很大价值，可以显示骸骨形态和位置是否正常，常规应拍膝关节正侧位及骸骨轴位X线片。骸骨轴位X线片对骸骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示骸骨及滑车发育不良，膜股关节面不相适应及骸骨移位情况，可通过测量外侧骸股角、股骨镰间角、膜股适合角及骸股指数，以明确诊断。外侧骸股角:骸骨的外侧关节面与股骨两镰顶点连线所呈之角，正常者此角应向外张开，开口向内或消失则表明骸骨半脱位。股骨镰间窝角：内外镰顶点分别连线滑车最低点所呈的角，正常值138。6,大于此范围则说明

3、踝间窝变浅，骸骨易于出槽。骸骨适合角：骸骨中央脊至滑车沟底连线与镰间窝角平分线所呈之夹角，正常值-66,此夹角位于角平分线外侧则定义为正值，内侧则负值，16为骸骨外侧半脱位（正值越大则表明向外移位越明显）。骸股指数。膜股指数是指内侧骸股关节间隙最短距离与外侧骸股关节最短距离之比，正常为W1:16,当1:1.6时，可表明骸骨倾斜或半脱位。2、关节镜下直接观察。可观察骸骨与股骨的位置关系、运动轨道、骸骨与股骨关节软骨的改变。3、CT扫描。可以更准确地反映骸股关节情况，以股骨骸后侧缘作为基线测量外侧版股角，由于排除股骨的旋转因素，更加准确，且CT扫描可连续地测量适合角，是骸骨不稳定有力的检查手段。4

4、、MRI检查最常用的评估骸股关节软组织和滑车软骨的检查。MRI在发现MPF1损伤时具有85%的敏感性和70%的准确性，其特征性表现包括X线不能发现的软骨损伤及骸骨内侧面和股骨外侧镰的骨挫伤。治疗策略对于单纯急性骸骨脱位，尤其是初次脱位患者，一般不考虑手术治疗。急性骸骨脱位常采用闭合复位。骸骨脱位几乎均为外侧脱位，膝关节屈曲伸直过程中，挤压骸骨外侧缘即可复位。复位后使用膝关节支具固定下肢3-6周，然后开始功能锻炼以防止关节纤维化，锻炼可促进应力线方向的胶原更加坚韧。手术治疗手术的核心目的是改善骸骨力线，恢复版股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。对于反复骸骨脱位以及伴有严重骨软骨损伤、韧带损伤的患

5、者，可以考虑进行手术治疗。1、调整骸骨近端力线内侧能股韧带（MPF1）重建术：在膝关节0-30屈曲时，MPF1是限制骸骨向外侧移位最主要的韧带，其发生损伤（撕裂、拉伸）时会导致骸骨失去稳定向外侧脱位，因此，骸骨脱位时要行MPF1重建术。MPF1股骨侧定位：内侧能股韧带（MPF1）股骨端的起源是基于SehottIe点上，SChOttie点（星）是股骨后方皮质的切线前方Imm（红色线），股骨跳上缘垂线远端2.5毫米（白色线），和B1umensaat线上后方的近端垂直线（蓝线）。标准尺寸：当股骨内侧镰被认为是水平距离100%,骸骨上关节缘至股骨骸远端边界是纵向距离100%,MPF1附着点位于股骨内侧

6、踝上距离后方40%,远端50%,前方60%的位置（星）。内侧骸股韧带（MPF1）重建术过程e术后2-3周的主要目标是缓解疼痛和肿胀，并建议佩戴膝关节支具提供稳定和运动限制（通常2-3周内膝关节屈曲不超过90。）。考虑到术后韧带的愈合时间、物理治疗的进阶以及运动再损伤的风险等，整个康复进程需要约6-10个月。膝内侧关节囊缩紧筋膜成形术：当膝关节前内侧关节囊结构松弛，股四头肌力线正常，骸股关节面无明显变性时，缩紧内侧关节囊同时作膝外侧松解术有一定效果。术后石膏固定于伸膝位，开始股四头肌练习。34周后可扶拐下地并解除外固定，练习膝关节活动。股内侧肌止点移位术：将股内侧肌止点向下外侧转移，以加强骸骨内

7、侧的肌肉拉力。此法适用于股内侧肌力正常的病例，并与外侧松解及内侧关节囊缩紧术同时施行。术后以长腿石膏伸膝位固定6周。除去石膏后开始膝关节屈伸功能练习。2、调整骸骨远端力线肌腱转位手术：股薄肌、半腱肌和缝匠肌均可单独或联合转移肌腱至骸骨，增强骸骨的稳定。半腱肌腱转移术:将半腱肌腱远段从内向外上斜行穿过骸骨隧道，拉紧半腱肌腱自身缝合固定。骸腱手术：做外侧松解术后，将骸腱外侧半在胫骨结节的止点切断剥下，使该部绕过骸腱内侧半后面转移至胫骨内侧，或内侧关节囊上，在适当张力下缝合固定。又称Roux或Go1dthwait手术，以此控制骸骨外移，但有时可引起骸骨歪斜，对运动量大和股四头肌力强者也有发生韧带内侧

8、半断裂的可能。胫骨结节移位术：当Q角20。时，上述软组织手术常不足以纠正骸骨移位，而需转移酸韧带止点。喉韧带止点位置的选择主要根据两点：骸骨应位于股骨镰间沟正常位置；胫骨结节应仅为内移，不能下移，以免股四头肌过于紧张导致屈膝功能障碍和严重的骸骨软骨软化或膝反屈。膝关节伸直，股四头肌放松时，骸骨下极应处于胫骨棘尖的平术后用长腿石膏固定，4周后开始轻柔活动并可在伸膝位行走。术后6周可自由活动膝关节。在固定期间应注意练习股四头肌肌力，以利于膝关节功能的恢复。滑车成形术。滑车发育不良是复发性骸骨脱位的根本因素,因此通过加深股骨滑车间沟纠正骸骨脱位。但滑车成形术更不是万能的，它无法解决骸骨脱位的其他很多致病因素，在某些病例，滑车成形加上MPF1重建可能是不错选择。3、骸骨切除股四头肌成形术骸骨脱位伴有严重的骸股关节变性时，不适用上述手术，可考虑切除骸骨，修复股四头肌结构。目前尚无一种适用于所有骸骨脱位与半脱位的手术。最大限度地考虑患者的个体需要是选择手术治疗方案的关键，对线不良的程度、患者的年龄、运动水平及关节的状况也是极为重要。