互助保障金申请书.docx

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互助保障金申请书单位名称计划类别口住院医疗口住院津贴口意外伤害口重大疾病口女工口住院+重疾申请人姓名手机号码身份证号码银行名称卡号代办员姓名电话号码个人申请本人是XXXXXX会员因病于年月曰至年月日在医院治疗，现将申领保障金所需证明材料上报兰州办事处，望办事处予以办理。为盼！申请人：申请日期：年月曰申请人所在单位（盖章）备注1、信用卡、银行存折无法办理打款业务。2、在XX所有参保单位（包括中央直属单位、省属单位），需提供XXXX。3、银行名称中须填写大行名称，如“中国工商银行”、“中国建设银行”等，无需填写具体的分行、支行名称。