仁術與方技—中國傳統醫患關係的倫理現實(程國斌).docx

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1、“仁术”与“方技”中国传统医患关系的伦理现实*程国斌东南大学摘要：本文首先对中国传统医生职业身份的自我认识和社会界定模式、中国传统医疗活动的结构和运动模式两个方面进行了探讨，借此提出如下观点：中国传统的医患伦理关系并不是一种典型的职业伦理关系，它建立在中国传统医学学术和社会生活的基础之上，其道德效力整合于这种特定的生活境遇之中；医生与病人都被整合在社会伦理关系的网络之中，医患关系根据医病双方各自具体的社会伦理身份以及具体的医疗活动场景的不同而运动变化。这样一种伦理关系使中国传统医学生活充满了矛盾：医家虽然将医学称为“夺造化之权、救人生死”的大“道”，但又必须承认其在现实性上是一种“持方技以事上

2、”的小“术”，苦苦挣扎在崇高的道德责任感和低下的自我伦理认知之间；病家既保有一种有限的选择和评价医生、干预诊疗活动的自主权，又必须遵循社会伦理法则来认识和调整与医生的关系，在和医生的相互角力中维护自己的权益。关键词：中国传统医患关系伦理现实nTheBenevo1entScience11andthenFang-chiTheEthicsRea1ityofChineseTraditiona1Physician-patientRe1ationshipAbstract:Thispaperhasdiscussedfirst1ythesetwoaspects：thestructureandmovementp

3、atternofChinesetraditiona1doctor,sse1f-awarenessandsocia1definitionmode1andChinesemedica1activities,soastomakethefo11owingpoint:Chinesetraditiona1physician-patientre1ationshipofethicsisnotantypica1professiona1ethica1re1ationshipofethics,itisbasedontheChinesetraditiona1medica1academicandsocia11ife,an

4、ditsmora1effectisintegratedintothe1ivingconditionsofthisparticu1arsituation.Meanwhi1e,doctorsandpatientsareintegratedintothenetworksofsocia1re1ationshipofethics.Thephysician-patientre1ationshipchangesaccordingtothedifferentspecificidentityofsocia1ethicsofdoctorsandpatientsaswe11asspecificmedica1acti

5、vities.Suchanethica1re1ationshipmakestraditiona1Chinesemedicine1ifefu11ofcontradictions:Whi1ethedoctorsConsiderthemedicineasthe“Taoism”ofcou1dwintherightsofgoodfortuneandsaveones1ifeanddeath,theymustadmititsrea1ityasthesma11ski11ofhand1eFang-chiinordertoho1dthingsup,strugg1ingbetweeninthenob1esenseo

6、fmora1responsibi1ityandthe1owse1f-awarenessofethics.Thepatientsnoton1yretaina1imitedse1ectionandautonomyrighttoassessdoctorsandinterferemedica1activities,buta1somustfo11owtheethica1ru1esofsocietytounderstandandadjustthere1ationswithdoctors,thentheycanprotecttheirinterestsinthestrugg1ewithdoctors.Key

7、words:Chinesetraditiona1physician-patientre1ationship,Theethicsrea1ity导言在一个传统生活世界已经崩溃的时代，如何重建中国传统的医学伦理学？“中国医学伦理学”是“生命伦理学在中国”还是“奠基于中国的生命伦理学”；奠基于中国的生命伦理学，是奠基于中国道德传统之上，还是中国当代道德生活的基础之上；如果奠基于中国道德传统之上，那么这个传统究竟是什么？正如当代西方社群主义伦理学家麦金太尔所说，一旦那种使道德可以产生并被理解的整体伦理生活丧失了，我们也就丧失了对道德传统的理解能力，我们在使用的道德术语时，仅仅是在像使用“禁忌”一样使用着

8、这些话语的碎片。所以，在今天重建“中国医学伦理学”最首要的任务，恐怕是弄清楚中国的医学伦理传统究竟是什么，这一传统在今天中国的医学生活中还保留了多少，又是以何种方式延续着？当前中国医患关系的紧张程度世所罕见，近年来国内不断爆发医患冲突事件，民间舆论对医疗行业的道德谴责异常严厉。病家多以“道德、责任、素质”诘病医疗行业之乱象，而医者往往以“制度缺陷、社会不公”为己辩护。各方立场之异反映出，当代中国的医学生活，在医生与病人实有完全不同的理解与体验。现代医学建制在中国始终没有获得一个自然、平稳而健康的生长过程，而是借由非科学的方式被强行植入，公众好医疗从业人员都未能正确认识和理解这一体系。故考虑现代

9、中国医患伦理关系的运思向度，不能全盘借用西方医学伦理学的方法路线，必须同时兼顾古代/现代、理想/现实、文化/政制、个人/国家等众多复杂纠葛的问题维度。上世纪末对学界“知情同意等西方医学伦理原则是否适用于中国的讨论，已经揭开了这一运思的序幕。但中西文化的冲突视角，有可能掩盖在本传统内部的文化理想与现实生活、大传统与小传统的差异，如欲清理今日中国之医患伦理关系的本真，首先应该避免从理论模型出发规整社会想象的运思路径不论这一理论模型是中国、西方的抑或是文化比较的而是要从中国医学生活的本来面目出发。欲了解现在，必须懂得过去，故本文倡导一种研究中国医患伦理关系的历史主义进路。中国传统的医史研究往往集中于

10、少数杰出医者或官方医事制度，金仕起先生认为1这是因为古代医者在儒家学者眼中，是“执技以事上”的“方技”之人,身份远远低于一般土人。所以，传统史籍和医德文献反映的只能是少数拥有话语权力者的声音，其表达必然受到自身社会地位、对医学生活的主观体验、文化和道德修养以及其主观道德理想的制约，诸如“医乃仁术”的言论首先应该是社会文化理想的表达，在医家则不免有“夫子自况”的意味，绝非对传统医学生活的客观描述。更何况，中国古典立言修史传统向来与上层意识形态有密不可分的联系，经、史、子、集均有“社会教化之责任，兼之宋代以后“医儒合流的思想努力，使儒学话语成为医学表达的标准制式，非如此则不能现实其医学的“正统”与

11、合法性。事实上，鉴于中国古代医学的实际发展水平，所谓“正统”医生之影响决不可金仕起：（古代翳者的角色，载於李建民主褊：生命典翳瘴，北京：中阈大百科全害出版社，2005年，第2直。过于高估，中国普通百姓的医疗与健康更与不彰于史的草泽医、走方郎中、巫师神汉、三姑六婆，以及尚处于初级知识形态且良莠不分的民间健康习俗相关联。然野者不名于史，在各种传统医经、医史、医论、医话、医案中，难以听到这些游走于乡野之间但实际承担大多数中国底层民众卫生保健重任的“医疗从业者”的声音，或者只能通过名医矜持的批评或褒扬略窥一二。本文认为，如果想要从了解中国古代医患伦理关系的真相需从两个方面入手：对传统医德文献的反向阅读

12、，即不妨将医德要求和批评视为对社会问题的揭露，反向发掘事实；在医案、医话、史书、方志、笔记，乃至小说、话本、传奇中仔细搜寻涉及到具体医疗活动的相关记述，了解真实情况。这个研究刚刚开始，还有大量历史资料需要认真阅读整理，目前主要还是借助于前人已经完成的工作展开思考，故撰写此文，有任何不准确的地方文责一律自负。仓促成文，只为提出问题，希望能够引起大家的兴趣，使更多的人进入这一领域。一、中国民间传统医学生活的运作模式以及医生与病人的伦理较量杨念群先生指出，传统中国民间医疗网络的结构”以，坐堂，、，医寓，的固态空间搭建起乡村医疗网络的基本框架，同时，以，草医、摊医和游方郎中的个体游走的动态形式，填补坐

13、堂诊病的静态空间所遗留出的缝隙。”2所谓，相应关系，“坐堂”，医生在家中应诊，有些医生则直接受雇于药店，一般病人通常需要上门求诊，医生为病人看病处方，药店则出售药物。而走方医生则肩挎药袋在乡间游走，有时也会在集市临时设摊。但只要出的起诊金，病家通常还是会选择延请医生到自己的家庭中进行诊治，坐堂医生和走方医都不会拒绝这种更符合中国传统观念而且能够增加自己收入的邀请。传统的诊病流程是：医生应请上门施诊，医生的每一个活动、每一句话语都受到病人家属或朋友的连续的监控；他们对病人的诊治、把脉、开方完成之后，由病人家属照方抓药、煎药，服侍病人服药并提供基本的护理，所有这些过程皆在家中完成。3在红楼梦第五十

14、一回就描述了这样一个典型的场景：一位胡姓医师被邀入内闱为晴雯诊病，他在帐幔之后为晴雯诊脉，而后解说病情，再开出处方；该方立刻遭到了宝玉的批评并禁止其使用，而后，宝玉决定另请王太医重新诊脉开方；但即使是这位医生所开方剂仍必须通过宝玉的评判，在药方获得其肯首之后，方由家人完成买药、煎药和其它对病人的治疗与护理。这种活动模式下，病家对医疗活动具有高度的控制性，不论是坐堂还是出诊，传统中国医生的专业指导一般止于处方，只有在病情出现变化需要医生调整处方时医生才会重新出现，病人家属对疾病、医生及其诊疗方案的理解、评价、选择与执行在某种程度上具有决定性的影响。故，中国古代医疗活动的典型场域是一个以病人家庭为

15、核心建构起来的伦理空间，正如雷祥麟先生所说：“在二十世纪以前的中国，病人这方全家都会参与医疗过程，而且握有最终决定权，.如此一来,2同上，第249直。319世纪以前，西方社曾中的翳患保典此十分似。剑槁翳毕史言己戴了一位元19世纪晚期，在堪窿斯遏界的一IS小上一位叫霍茨勒的瞽生，如何在泥滓中挣扎了3他小畴，悬了到8英里的地方鹰，然接在病人的房迤行了一次切排腹手街的生勤言己H。载於：辗伊波特褊著：剜橘翳壁史，张大度群，晨春:吉林人民出版社，2000年，第198直。医疗过程便变成一个全家参与，又同多位医生磋商协调的复杂过程。“4病家之所以能够深度介入医疗活动，有其源于中国医学学术根柢上的前提。中医学

16、以“天人相应”作为核心纲领5,中医临床之法”辨证论治(又称辨证施治)H之“证”，即包括疾病内在病理机制的客观演变过程，也包括病人主观讲述，以及人身与社会、自然的整体“相应关系7故诊病时需既通晓天地、万物、四时运化的道理，又能够极尽具体病人的证候、情志、行止之精微。“辨证论治以八纲”为要，“八纲”即“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”。在临床上,“阴阳”是指疾病的基础类别，在中国传统文化中，“阴阳”又是“中国文化大一统过程中形成的统摄、规范诸文的大象大器。”8这些概念，不仅仅可以用作医学的专业术语，也是中国人在日常生活中用来表述、规范和理解一般事务的通用符号。所以，即使不通医理的粗野农夫仍然可以把握医生话语中“阴阳寒热的含义，对自己的疾病和健康状况、医生的诊断和治疗方案产生一定程度的理解。在具体治疗手段上,中医以自然存在的草药、动物药或矿物药进行治疗,病家对药物的原料极其熟悉，另