医院心内科室规章制度.docx

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1、医院心内科室规章制度（26项文件）目录心内科工作制度（1）心内科抢救制度（3）心内科病历书写制度（5）心内科会诊制度（6）心内科医师值班制度（7）心内科医嘱制度（9）心内科知情同意书制度（10）手术病人转入心内科后的交接制度（12）心内科患者的初始评估制度（13）心内科患者检查和治疗转运制度（15）心内科患者入住处理基本流程（17）心内科患者转出交接流程0心内科病房护理管理制度（18）心内科护理工作制度(19)医院感染管理制度(23)预防重点部位医院感染的制度(26)危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度(29)为病人提供非医疗技术方面的服务制度(31)心内科的收治范围(32)心内科患者转出

2、制度(33)心内科患者安全管理制度(34)心内科抢救物品管理制度(35)心内科护理记录书写规范(36)心内科仪器管理制度(37)心内科探视制度(38)心内科消毒隔离制度(39)1、心内科在科主任领导下，由护士长负责管理，各级医师和护士必须给予必要 的协助。2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，避免噪声，任何人不得在病房内大声喧 哗。3、保持病房环境清洁卫生，空气清新，每天定时通风和空气消毒。4、医务人员着装整洁、严肃，不得在病区内打手机、用餐。5、病房床单位及患者物品摆放整齐、规范，贵重物品严格交接班。患者在住院 期间必须穿着病员服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。6、所有与医疗、护理有关的

3、仪器设备和急救仪器、物品、药品、一次性用物应放置在固定位置，使用后及时物归原处，定时进行保养、维 修和补充，保证使用完好率IOO机7、各级医护人员要特别警惕各种报警信号，听到报警必须立即检查，迅速采取 措施进行处理，及时消除报警。8、护士的工作地点就在护士站与患者床旁，除工作需要，一般不允许离开工作 地点。9、值班医师值班期间不允许离开病房，医护人员每天查房2次。10、根据手卫生要求做好手部清洁和消毒，患者使用的仪器和物品要专人专用。11、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离,有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。12、护士必须严格执行床旁交接班，接班护士确认无问题后，交班护

4、士方可离开。13、与医疗无关的人员限制出入，科室公示家属探视制度。14、定期召开患者或家属座谈会，进行健康宣教，并听取意见改进工作。15、全科医护人员应随时保持联络通畅以应付紧急情况，任何实收都要以病房工 作为先。16、护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立账目，定期清 点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。心内科抢救制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任及护士长负责指挥和组织, 科主任或护士长不在时，由值班医师和护理值班人员负责。参加抢救的人员应有 高度的责任心，全力以赴，紧密配合。医师未到之前，护士要守候在患者床旁， 根据病情及时给与相应的处理，如吸氧、吸痰

5、、建立静脉通道、呼吸机辅助通气、 胸外心脏按压等，并详细记录。对疑难病例或重大抢救，应立即向上级医师和有 关部门领导报告，组织会诊。凡涉及法律纠纷，应立即报告科主任和上级有关领 导。2、明确抢救的基本程序。抢救一般可分为三个基本阶段，即维持基本生命阶段、 进一步复苏阶段和长程生命支持阶段，根据各阶段的重点进行抢救工作的安排， 有预见性地采取各项护理措施，并做好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。3、抢救患者需专人 守护，要求做到观察细致、处理及时、记录准确完成、交接班详细。4、严格执行交接班制度及查对制度，三班有专人负责，对病情抢救经过及各种 用药要详细交代。护理人员执行口头医嘱时应复诵1遍，经

6、医师确认，第二人核 对后方可执行，并将用后的空安甑保留，待抢救工作结束后，经2人核对，补全 医嘱方可弃去。5、各种抢救器械、物品和药品要力求齐备，定人保管，定好位置，定量储存。 用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。6、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。7、抢救结束后，认真做好抢救记录及登记工作，医护人员应做好抢救小结，并 写出抢救记录，总结经验，促进工作。心内科病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临 床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。L新入院患者1.1 心内

7、科病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本 要求。1.2 病历内容记录应包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、 主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检 查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1 . 5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院24小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2 .转科记录要求与医院统一要求相同。3 .出院记录和死亡记录均按医院要求完

8、成。4 .病历书写时限要求与医院要求一致。内科入院患者首次主治医师查房记录原则 上在24小时内完成，主任首次查房记录在48小时内完成。心内科会诊制度1 .凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请专科会诊 或多科会诊。2 .原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3 .科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。非急诊会诊，会 诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4 .院内多科会诊：由科主任或当时主持诊疗的主治医师提出，商定会诊时间, 通知有关科室人员参加。会诊一般由心内科主治医师

9、主持，必要时科主任主持, 需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5 .院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经心内科 科主任、医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。6 .科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍 病史，做好会诊记录。心内科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见 的采纳实施。7 .心内科应邀院内科间会诊应由具有专业资格的主治医师或高年资住院医师进 行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是 提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。8 .其他情况参照医院会诊制度。心内科医师

10、值班制度1心内科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1 一线值班医师：执业医师独立值班，未取得执业医师资格者在上级医师指导 下进行诊疗活动。1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完 成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属 沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化, 保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：1.2.1 由取得执业医师资格及重症医学资质的高年资住院医师或

11、主治医师承担。 实行科住院制度。1.2.2 值班期间不允许擅自离开病房，因故离开时必需交待去向，确保通讯畅通, 要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进 行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.3 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.4 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责心内科 患者的收治。1.3 三线值班医师：1.3.1 由科室主任或副主任承担，值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论 是夜间或休息日，应能立即赶到病房或立即与病房取得电话联系。1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情

12、况危重病人的收治、医疗、转科、转 院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示 汇报。2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执 行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3科主任根据科室实际情况，制定及实施心内科值班医师资格许可与授权制度。4心内科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变 化及时做出评估与处理。心内科医嘱制度1 .具有执业资格的心内科医师具有下达医嘱的权限。2 .按照医院统一要求进行下达医嘱工作。要求正确识别患者，准确录入医嘱时 间及执行方式。医嘱意义要明确，不得随意修改。3 .医嘱内容要求使用中文通用名，

13、无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4 .如取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对 护士已执行的医嘱，禁止使用“DC” ,只能下达停止医嘱。5 .医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、 延误执行。6 .医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必 须复述确认无误后方可执行，如实记录，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补 记。7 .电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8 .严格执行不同级别医师的医嘱权限。心内科知情同意书制度1在心内科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、 特殊治疗、费用过大等情况

14、，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2心内科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、 风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的 后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业 的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属 及医师三方签字栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性， 强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机 构和医师在履行告知义务时

15、，可以根据具体情况选择告知对象。2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外 祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于特殊原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3. 2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后 方可执行。3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、3包括电除颤等紧 急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知，除 非患者或其授权家属已提前签署拒绝抢救同意书。4知情同意书一旦签署，具有法律效力，必须妥善保存，切勿丢失。手术病人由其他科转入心内科后的交接制度心内科医生、护士应与病人所在原科室医务人员及麻醉人员交接，全面了解病人 的情况，包括：1 .一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2 .麻醉前状态：2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2. 2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查 结果、及其它有关资料。2.3病人对术前药的反应及监护导管置入情况。3麻醉情况：3.1 麻醉方