国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQUISF).docx

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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（IaQ-U1-SF）姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案号：1.您漏尿的次数：（请在对应方框内打J）从来不漏尿一星期大约漏尿I次或经常不到I次口一星期漏尿2次或3次每天大约漏尿】次口一天漏尿多次口一直漏尿2.通常情况下，您的漏尿量是多少？（不管您是否使用了防护用品,请在对应方框内打）口从来不漏尿口少量漏尿口中等漏尿口大量漏尿3.总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？（请在O-IO对应致字打I）0123456789100表示没有影响表示有很大影响4.什么时候发生漏尿？（请在适于您的选项的对应方框内打,可多选）口从不漏尿口未能到达厕所就有漏尿现象口在咳嗽或打喷嚏时漏尿口在睡着时漏尿口在活动或体育运动时漏尿口在小便完和穿好衣服时漏尿口在没有明显理由的情况下漏尿口在所有时间内漏尿