应重视ICU经历综合征.docx

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1、应重视ICU经历综合征摘要科技和医学的发展，使重症监护病房(ICU)住院患者的 死亡率显著下降，越来越多的医务界同仁同时也意识到ICU幸存 者的致残率居高不下。超过70%的ICU幸存者存在以认知功能， 躯体功能和精神功能障碍为主要表现的ICU经历综合征(PlCS), 严重影响患者及其照护者的生活质量。新型冠状病毒感染疫情所 带来的医务人员紧缺、限制家属探视、缺少个性化护理等一系列 问题，为重症新型冠状病毒感染患者PICS的预防和患者的照护 带来了前所未有的挑战。未来ICU患者的救治应从降低短期的死 亡率向提升患者长期生活质量转变，从以疾病为中心向以健康为 中心转变，践行“促-防-诊-控-治-康

2、”六位一体理念，以呼吸 康复促进全方位健康照护。近20年来，人口老龄化对重症监护需求不断增长，科技 的进步和救治流程的不断优化，显著提高了重症监护病房 (intensive care unit, ICU)患者的生存率,但是却没有提高 ICU幸存者的生活质量，这些幸存者通常会出现多器官受损等ICU 经历综合征(Post-ICU Syndrome, PICS)的表现，生活不能自 理，离开IeU后的死亡率增加，医疗资源利用率增加，给社会经 济和医疗带来了沉重的负担。呼吸康复是以改善患者健康相关生 活质量为目标的个体化综合干预，能够有效地预防、改善ICU幸 存者的功能障碍，但在危重症患者的救治中却未得

3、到应有的重视。 一、PICS的定义随着IeU死亡率的显著下降，学者们越来越意识到仅仅将住 ICU或住院的死亡率作为结局指标远远不能反映ICU幸存者的远 期功能结局，2012年美国重症监护医学学会(SOCiety ofCritical Care Medicine, SCCM)提出了以 PICS 来描述那些危 重病后及入住ICU后持续存在的、新发或原有症状恶化的身体功 能、认知功能和精神状况，该术语可用于幸存者或家庭成员 (PICS-family, PICS-F),家庭成员表现为焦虑、抑郁和创伤 后应激综合征(post-traumatic stress disorder, PTSD)等心 理障碍，

4、中文称为ICU经历综合征。危险因素包括机械通气、脓 毒症、入住ICU超过1周以及在住院前肺部疾病或肌肉疾病等健 康问题的患者；严重感染、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、制动、谙妄、糖皮 质激素的使用、低氧血症和/或疾病期间的低血压、老年、女性 等也是发生PlCS的高危因素。目前尚无关于PICS的确切的定义、诊断标准以及预防和治 疗规范，PICS也未出现在国际疾病分类(international Classification of diseases, ICD) -11 中，但这个名词的提出 旨在提高人们对ICU幸存者长期结

5、局的认知,从而引起高度重视。二、Pics的疾病负担早在1976年，Cullen等就观察到ICU幸存者出院后1个月 54%的患者死亡，1年死亡率高达73%,幸存者中在1年后仅有42% 的患者恢复到了住院前的状态，仍有18%的患者无法出院。这也 是首次对IeU幸存者出院后状态的研究，标志着人们从关注生存 向关注结局的转变，但是这个研究结果并未引起同行们的重视。美国每年有500万人入住ICU, 50%70%的人会发生PICS, 44婷62%的ICU幸存者在出院1年后仍无法回到工作岗位，25%的 患者在日常活动中需要他人帮助，1/3的患者不得不应对经济上 的困境，包括收入减少以及难以支付医药费用的问题

6、，而全世界 每年有超过1 400万例患者因感染中毒症住IeU的幸存者，这些 患者中大多数患有PICS, PICS带来的沉重的疾病负担和社会负 担不容忽视。三、PICS的主要临床表现PlCS只是一个概括性的术语，而不是一种实际的综合征，患 者的临床表现、持续时间、严重程度都存在着很大的异质性。(一)躯体功能障碍以 ICU 获得性无力(ICU acquired weakness, ICU-AW)为 主要表现，其特点是全身性的、对称性的，累及肢体(近端多于 远端)和呼吸肌，而面肌和眼肌不受累7-8,肌肉张力下降， 深部腱反射可减弱或正常。可能源于神经源性障碍“危重症多发 性神经病(CritiCal

7、illness polyneuropathy, CIP) ”、肌源 性障碍“危重症肌病(critical illness myopathy, CIM) ” 或 两者共同存在的“危重症神经肌病(critical illness neuromyopathy, CINM) o ICU-AW与患者日常生活活动能力 (activities of daily life, ADD 密切相关,仅 6. 2%的 ARDS 幸存者在出院3个月后ADL能够恢复到住院前水平，老年、慢性 疾病负担重、机械通气时间长是ADL恶化的危险因素。出院10 年后仍有28%的患者报告存在肌肉无力，50%的患者报告生活质量 下降。(

8、二)认知和精神功能障碍认知功能障碍包括长期记忆、注意力、语言、决策和执行功 能受损。精神障碍包括情绪障碍、广泛性焦虑障碍和PTSD,也可 以表现为不典型的心理障碍，如谓妄、失眠、记忆受损、幻觉、 反复的噩梦和内疚感等，更严重者则可以诊断为痴呆。超过75% 的ICU幸存者存在认知功能障碍11,约1/3的ICU幸存者出 院1年后出现精神障碍，包括28%的抑郁、17%的焦虑和6%的PTSD。(三)其他未被重视的表现近年来，越来越多的研究发现ICU幸存者不仅仅存在躯体功 能、认知功能和心理功能障碍，同时还存在着严重且持久的疲劳， 脆性骨折风险增加、吞咽功能障碍、内分泌和代谢障碍（包括新 发糖尿病和暂时

9、性皮质醇和垂体前叶激素的变化）、睡眠障碍等。拔管后吞咽障碍（post-extubation dysphagia, PED）是被 严重忽视的问题，超过40%的ICU患者在拔除气管插管后因吞咽 障碍导致吸入性肺炎，PED与患者住院时间延长，医疗费用增加 的密切相关，同时也是患者28 d和90 d病死率的预测因素，一 项回顾性观察性队列研究中，ICU患者吞咽障碍的患病率高达84% Co目前对于PED的认识还非常有限，缺乏明确的定义、ICU筛 查和评估流程以及干预措施。上述临床表现都严重影响了 ICU幸存者及其照护者的生活质 量。鉴于此，我们应该思考重新认识PICS,在原有躯体功能、认 知功能和精神功

10、能障碍的基础上增加疲劳、吞咽功能障碍、代谢 障碍及睡眠障碍等，让更多的同行意识到其严重性及危害性。 PICS已经成为一个影响社会经济，危害人民生命健康的重要公共 卫生问题，应该引起高度重视。四、践行“促防诊控治康”，促进PlCS的综合照护改善ICU幸存者的结局应该作为公共卫生的优先事项，践行 “促防诊控治康”，以呼吸康复促进PICS患者的全方位健康照 护。对危重症患者从入住ICU直到康复进行全程管理，通过对患 者进行躯体功能、心理、行为、共病、个人喜好、对照护的需求、 家庭和社会支持等等多维度、个体化的评估，制定综合呼吸康复 方案，实现对患者的全程管理。（一）健康促进PICS是涉及多部门、多行

11、业、多学科、需要大家共同关注的 一组临床症候群。在现行的医疗体系中，患者和家属出院后往往 会遇到需求无法得到满足的情况，这些未满足的需求包括需长期 使用的医疗设备(如氧气、无创呼吸机等呼吸支持设备，以及轮 椅/助行器等移动辅助设备)、政府援助和社区卫生计划的不协 调、康复治疗、药物管理和心理治疗/咨询。因此，需要卫生相 关部门、全社会的参与，借助行政、组织等手段，制定相应的政 策，协调社会各相关行政和医疗机构、社区为PICS患者及其家 庭提供相应的医疗、经济保障。(二)防诊控治康之人性化ICU建设人性化是指在从政治、政策到文化、医疗机构、医疗专业人 员培训、医疗计划制定等复杂的多维度过程中认识

12、自我。在卫生 保健领域，人性化意味着将人置于促进和保护健康、治疗疾病等 每个环节的中心；改变现有ICU建筑格局，ICU的设计应遵循“以 人为本”的理念，将高度专业化的ICU转变为宽敞、符合人体工 程学的ICU,配备医疗走廊和探视走廊；改善ICU的声音、灯光、 房间布置，可以起到促进环境愈合，最大限度地减少压力源的效 果。随着科技大不断进步，更多的现代化技术应用于ICU病房， PICS的监测技术，包括人工智能、电生理和IT解决方案的使用， 以及寻找安全可靠的生物标志物，智能识别有PICS发生风险的 患者，实现风险识别一预警一干预一综合管理的无缝衔接。(三)防诊控治康之优化ICU管理路径ABCDE

13、F集束化管理是基于循证医学证据，力求优化疼痛管理、 避免深度镇静、减少遭妄、缩短机械通气时间、减少ICU-AW以 及促进ICU患者和家属参与照护的一种综合的、跨专业的管理策 略，能够有效预防PICS。包括以下6个方面，A：评估、预防和 管理疼痛；B：唤醒和呼吸试验(BOth SATs and SBTs),包括 自主觉醒试验(SATs)和自主呼吸试验(SBTs) ； C：选择理想 镇静镇痛药物；D：澹妄评估和治疗；E：早期活动；F：家庭参 与与配合（Family Engagement and Empowerment） o ABCDEF 集 束化管理策略侧重于症状缓解和功能改善，而不是疾病过程，旨

14、 在提高ICU幸存者的健康状况，进一步改善患者的长期生存率、 降低ICU再入院率，从而减少PICS和PICS-F对个人和社会的负 担，而这些改善又可以进一步减缓PICS发生和发展，降低ICU 致残率。其中ABC分别代表的是疼痛评估、预防和管理；呼吸试验, 包括自主觉醒试验和自主呼吸试验；镇静和镇痛管理；D是谓妄 管理，谙妄是导致PICS的主要原因之一，而非药物治疗被认为 是谙妄管理和治疗的基石。优化ICU环境，晚上减少噪音和光线； 白天开窗，减少约束；优化护理，倡导家庭参与患者的照护；帮 助患者适应ICU环境，设置日历，闹钟，为有需要的患者提供助 听器或眼镜等对患者的人文关怀以及诊疗环境的改善

15、，都在不断 丰富和发展ABCDEF集束化管理策略，E则是早期活动/运动，ICU 内的积极活动和运动能够有效改善患者离开ICU时的身体功能, 减少出院时的活动限制，并降低ICU幸存者6个月的死亡率。虽 然循证医学证据证明了 ABCDEF集束化管理在减轻PICS方面的诸 多获益，但是研究的异质性较大，且实施难度很大，受制于ICU 文化、环境、人员、设备等。关注未被纳入PICS范畴的吞咽障碍、代谢障碍、睡眠障碍、 营养不良、疲劳等严重影响患者生活质量的问题。建立PED的筛 查和评估，干预流程，尽早启动康复措施；利用现代技术、分子 科学和信息学的进步，更好地监测和提供营养需求，为危重疾病 的所有阶段的

16、患者提供优化的营养支持。（四）防诊控治康之全程管理国际功能、残疾和健康分类（ICF）是WHO在个体和人 群层面衡量健康和残疾的框架，是描述与PICS相关的躯体功能 障碍的理想方法。ICF将PICS分为身体结构受损（解剖学和生理 学）、活动受限（个人执行任务或行动）、社会角色参与受限（参 与生活状况）和生活质量下降四个维度，能够全面的了解PICS 对生物、功能和社会水平以及生活质量的影响，为患者的康复提 供更精准的方案。PICS/PICS-F管理应是身体功能、认知、心理、营养等多方 面的综合干预，而不仅仅考虑身体功能；应是ICu-病房-社区- 居家的全程无缝连接和照护，而不是碎片化干预。PlCS患者不仅 要面对ICU所带来的各种并发症的风险，还要应对医源性并发症 （特别是多重用药和医疗碎片化），而长久以来临床药师在呼吸 康复中的缺失一直是一个非常严重的问题。因此，基于多学科团 队的合作，包括医生、护士、物理治疗师、临床药师、心理学家、 言语治疗