房颤患者常用抗凝药物选择.docx

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1、房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）?不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中22分为高危，1分为中危，0分为低危。CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc分数充血性心衰/左室功能障碍1高血压1年龄三75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管性疾病（M1病史，PAD或者主动脉斑疾病）1年龄6574岁1性别（女性）1最高分数9无论

2、心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。CHA2DS2-Wgc1个主要危险因素或32个临床相关的非主要危险因素2口服抗施药物，如华法林1个临床相关的非主要危险因素1华法林或阿司匹林75-325mgd,优先考虑华法林无危险因素O阿司匹林75-325mgd或不处理，优先考虑不处理一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心

3、房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分22的男性或23的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。3、在抗凝药物选择中，如无NOACS的禁忌，可首选NOACs,也可选用华法林抗凝。应用华法林抗凝时，应密切监测INR,维持INR在2.0-3.0之间。4、使用NOACS之前应进行肾功能评价，每当

4、临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACS治疗，如患终末期慢性肾病(CKD)(肌酎清除率V15m1min)或正在进行透析，用华法林(INR2.03.0)进行治疗是合理的。胃功能华法林达比加群陆利伐沙班阿咻沙班一I依度沙班正常/辂度好功能障碍(CrCIN50m1min)调篁剂It使INR达263.0I1fh1SOmg用日2次I1Omg.JH2次的剂后建议用于年龄75岁.出高危(HAS-B1EDK3)或看使用相互作用药物的患者20mg.每RI次与晚饭同服5.0或2.5mg(体堇I60kg.年龄N80岁).每日2次60mg或30mg(体60kg.使用强效PGp

5、抑制剂),每日1次中度肾功能障碍(CrCI3(K49m1min)调整剂”使INR达2.O-3.OUOmg.停日2次.5mg.每日1次,与晚饭同服5.0或2.5mg体W60kg.年龄，80岁),每日2次30mg.每日1次重度H功能障碍(CiONI5-29m1nm)调整剂量使INR达2.03.0不推荐慎用.I5mg.每日1次当晚以同服不推荐慎用(30mg.诲E1次)终末期CKD.透析或不透析(CrCI65%),INR维持在2.03.0；伴有生物瓣膜的心房颤动患者，需要终身服用口服抗凝药Q伴有机械心脏瓣膜，且合并血管疾病的心房颤动患者，如果没有高出血风险，可考虑使用华法林+低剂量阿司匹林(75IOO

6、nIg/d)。2、合并冠脉病变的房颤患者对于需植入冠脉支架的心房颤动患者，可以考虑裸支架植入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，如有服用抗凝药指征，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯此格雷和口服抗凝药(OAC)组成的三联治疗，其后可应用氯叱格雷与OAC联合治疗。在冠心病稳定期(心肌梗死或PC1后1年)，可单用华法林或NOACs(达比加群酯或利伐沙班)治疗。对于植入冠脉支架的心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用75mgd的氯叱格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法。对于急性冠脉综合征合并心房颤动患者，如有服用抗凝药指征,且冠脉缺

7、血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6个月的由阿司匹林、氯叱格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。3、房颤伴卒中情况对于发生了TIA或轻度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在13天后及时启动抗凝治疗；对于发生了中至重度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在612天后启动抗凝治疗；对于发生了出血性脑卒中的心房颤动患者，在出血原因或相关风险因素已被纠正或控制后，口服抗凝治疗可在颅内出血48周后启动。4、华法林和NOACS之间的转换从华法林转换为NOACs时，应在INRV2.5时启动NOACs。当从NOACS转换为华法林时，启动华法林的同时需要继续使用NOACs直到INRV2.0,停用NOACs后继续监

8、测INR水平13天，以确保INR在治疗范围内。5、抗凝药物围术期的中断和桥接华法林对经评估为无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素（3个月内有大出血或颅内出血史，血小板质量或数量异常,有桥接出血史或接受类似手术出血史等），可不中断华法林使用，但术前应严密监测INR,确定其位于治疗靶目标水平（2.0-3.0）o对手术有中、高度出血风险和（或）患者存在相关出血危险因素，术前应中断华法林治疗。围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR值，所有患者应在术前57天测定INR,若手术要求INR值完全在正常范围，当INR在1519时，术前停用华法林34天；当INR在2.03.

9、0及INR3.0时，术前停用华法林至少5天。INR持续增高者，应尽可能推迟手术日期，直至INR恢复正常。NoACs。对于无出血风险及出血容易控制的手术，不建议中断药物治疗。建议最后一次服用NOACs后的1224小时行手术治疗。NOACs停药时间依具体手术操作的出血风险、肌酎清除率和所使用的药物种类而定。出血风险低危的手术，术后24小时后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可于术后4872小时重启抗凝治疗。围术期可以不考虑使用低分子肝素或普通肝素桥接的情况有：CHA2DS2-VASc评分4分，既往无缺血性中、TIA或外周动脉栓塞；CHA2DS2-VASc评分56分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较高。常规不推荐接受NOACs治疗的患者术前给予桥接治疗。NOACs桥接治疗仅限于术后需推迟重启抗凝的情况，包括需要再次手术和（或）患者对口服抗凝药不耐受。