苏州市职工生育保险管理办法.docx

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1、苏府规字20152号各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会;市各委办局，各直属单 位：苏州市职工生育保险管理办法已经市政府第34次常务会议讨论通过，现予印发， 请认真贯彻执行。苏州市人民政府 2015年3月16日苏州市职工生育保险管理办法第一章总则第一条为了维护职工的合法权益，保隙职工生育期间获得经济补偿和基本医疗服务， 均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据中华人民共和国社会保险法江苏 省职工生育保险规定等法律、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的 个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（以

2、下统称参保职工）。第三条用人单位按照属地原则依法参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费，职工 个人不缴纳生育保险费。第四条生育保险实行市级统筹。第五条市、县级市人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工 作。社会保险经办机构（以下统称社保经办机构）具体承办生育保险事务。第六条市、县级市（区）人民政府财政、卫生计生、税务、审计、价格等部门在各自职 责范围内，协助做好生育保险有关工作。工会、妇联依法维护职工的合法权益，有权参与生育保险重大事项研究，对用人单位 执行本规定的情况实施监督。第二章生育保险基金第七条生育保险基金根据以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。县级以上地方人民 政府

3、在生育保险基金出现支付不足时，给予补贴。第八条生育保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的生育保险费；（二）生育保险基金的利息等增值收入；（三）按照规定收取的滞纳金；（四）政府补贴资金；（五）其他依法应当纳入生育保险基金的资金。第九条生育保险费由用人单位按本单位职工工资总额0. 5%的比例按月缴纳。苏州市人民政府根据生育保险基金收支和累计结余情况，及时调整生育保险费缴费比 例，按规定程序报批后实施。第十条生育保险费的征缴按照中华人民共和国社会保险法社会保险费申报缴纳 管理规定江苏省社会保险费征缴条例的规定，由税务部门和社保经办机构按月征 收。第十一条用人单位缴纳的生育保险费按照财政和税务部

4、门规定的渠道列支。第十二条生育保险基金由市统一编制预算，统一组织实施。生育保险基金预算、决算 草案的编制、审核和批准，按照法律和国务院规定执行。第十三条生育保险基金单独建账，独立核算，执行国家统一的会计制度，按照国家规 定的存款利率计息。生育保险基金纳入财政专户管理，用于本办法规定的生育保险待遇和 法律、法规规定的其他费用的支付，任何组织和个人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其 他政府预算。第三章生育保险待遇第十四条生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他 项目费用。第十五条职工享受生育保险待遇或职工未就业

5、配偶享受生育的医疗费用待遇，职工必 须同时具备下列条件：（一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；（二）用人单位参加生育保险并按时足额缴费。第十六条用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其 职工的生育保险待遇以及职工未就业配偶生育的医疗费用由用人单位按规定的待遇标准足 额支付，其中生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前的工资标准执行;生育的医疗费 用按规定的定额标准支付。第十七条生育保险基金支付的生育的医疗费用是指参保职工在妊娠和分娩住院期间， 因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医 疗费用。其中，产前检查的医疗费用按定额

6、标准一次性补贴给职工个人，一次性产前检查 补贴标准由人力资源和社会保障行政部门另行制定并向社会公布。因住院分娩或者因生育 而引起的流产、引产的医疗费用，由社保经办机构按定额标准结付给定点医疗机构。参保职工分娩住院期间并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫 性微血管内凝血（DlC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并 心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官 功能衰竭等疾病，治疗并发症产生的符合生育保险基金规定的医疗费用，按生育保险规 定，由生育保险基金支付。因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用，按职工基本医

7、疗保险规定，由 职工基本医疗保险基金支付。第十八条生育保险基金支付的计划生育的医疗费用是指职工因计划生育实施国家和省 规定的放置或者取出宫内节育器、皮埋（取皮埋）术、人工流产术、引产术、输卵管或者输 精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。参保职工实施上述计 划生育手术的医疗费用，由社保经办机构按定额标准结付给定点医疗机构。职工因实施前款规定的计划生育手术引起并发症的，在手术和住院期间，发生超过定 额标准的医疗费用，按生育保险规定，由生育保险基金支付。手术或者出院之后产生的上述费用，按职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险 基金支付。第十九条生育津贴是职工按照国家和省有关

8、规定享受产假或者计划生育手术休假期间 获得的工资性补偿，生育津贴与产假工资不重复享受。生育津贴以职工产假或者休假天数 计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：（一）顺产的，享受98天的生育津贴;难产、剖宫产的，增加15天的生育津贴;生育多 胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴;符合江苏省人口与计划生育条例 规定晚育标准的，增加30天的生育津贴；（二）妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产 的，享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴; 妊娠满7个

9、月引产的，享受98天的生育津贴。（三）实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的，享受7 天的生育津贴；（四）实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的，享受14 天的生育津贴；（五）放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴；（六）实行“皮埋”术的，享受3天的生育津贴;取“皮埋”的，享受2天的生育津贴；（七）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用 人单位补足;高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。第二十条 职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给

10、一次性营养补助，标准为本市上年 度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%,具体标准由人力资源和社会保障行政部门会 同相关部门确定后公布，并于每年7月1 日调整。第二十一条职工未就业配偶按照本市职工生育的医疗费用定额标准的50%享受生育的 医疗费用待遇，除此之外，不再享受生育保险其他待遇。职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇 居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待 遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。职工未就业配偶按照国家和省人口和计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定的 基本项目的计划生育技术服务，生育保险

11、基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。第二十二条参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间生育或因生育而引 起流产、引产的，其生育的医疗费用（含一次性产前检查补贴）、一次性营养补助参照参保 女职工标准由生育保险基金按规定支付，不享受生育津贴。第二十三条职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用，按照职工参保地的生育 保险待遇标准支付。第二十四条下列费用不纳入生育保险基金支付范围：（一）违反国家、省人口和计划生育法律、法规规定，生育或实施计划生育手术的生育 医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；（二）不符合生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以及支付标准的费用；（三）应当由基本医疗保险

12、基金支付的费用；（四）应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定免费的计划生育技术服务项 目负担的费用；（五）属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；（六）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；（七）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；（八）未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；（九）国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。第四章生育保险管理和监督第二十五条生育的医疗费用与计划生育的医疗费用的定额标准由市人力资源和社会保 障行政部门根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用和生育保险基金的承 受能力综合确定，并向社会公布。第二十六条生育保险医疗机构

13、实行定点管理。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫 生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计 划生育技术服务机构。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照基本医疗保 险定点医疗机构管理办法的规定执行。第二十七条社保经办机构按规定与取得生育保险定点资格的医疗机构签订医疗服务协 议，明确双方的责任、权利和义务，按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结 付相关费用，并对费用使用情况进行核查。第二十八条 生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按照省人 力资源和社会保障行政部门制定的范围和标准执行。第二十九条参保职工应当到生育保险定点医

14、疗机构就医。参保职工妊娠后首次进行妊 娠检查时，生育保险定点医疗机构应及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺 陷筛查，围产保健检查费用按职工基本医疗保险有关规定结付。女职工围产保健检查的资 料在所有生育保险定点医疗机构间可以共享。生育保险定点医疗机构在为参保职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时，应 认真核对社会保障卡及生育保险联系单或节育手术服务联系单，并通过医保网络确认其生 育保险待遇享受资格。生育保险定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊 疗项目和医疗服务设施，应当征得职工或者家属的同意。第三十条职工生育及计划生育手术医疗费用按以下程序结付：（一）职工妊娠后或拟行计划

15、生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚 证，流动人口同时出具流动人口婚育证明、夫妻双方身份证，经户籍或居住所在地社 区（村）居委会或者街道（镇）确认符合计划生育政策规定的，由社区（村）居委会或者街道（镇） 出具生育保险联系单或节育手术服务联系单。（二）职工持本人社会保障卡、生育保险联系单或节育手术服务联系单，到自主选择的 生育保险定点医疗机构生育和计划生育，所产生的符合生育保险结付规定和医疗保险用药 范围与医疗保险医疗服务项目结付范围的医疗费用，在定点医疗机构直接结付。（三）女职工异地生育或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的生育及流产医 疗费用由女职工现金结付后，凭本人社会

16、保障卡、身份证、新生儿出生医学证明、出 院小结、生育保险联系单或节育手术服务联系单、住院费用明细清单、医疗费发票到社保 经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标 准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。第三十一条职工未就业配偶没有参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗 的，到社保经办机构办理报销生育费用手续时，应提交男职工的社会保障卡，夫妻双方结 婚证及身份证，未就业配偶户籍所在社区（村）居委会出具的未就业证明，以及出院小结、 生育状况证明或符合计划生育政策的证明材料，住院费用明细清单、医疗费发票。第三十二条一次性生育营养补助与一次性产前检查补贴，由社保经办机构通过社会保 障卡金融功能，直接