试卷病历书写基本规范测试卷.docx

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1、河南省病历书写基本规范实施细则测试卷类别：时间：单位病历是医务人员在医疗适动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。1、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳 素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨；不得采用或 粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或 累计超过10个字应重新书写。2、病历中所有签名之处应由相应医爰人员签名，签名应当能够 辨识；各级医务人员不得摸仿或餐代他人签名。3、病历中所有时间一律采用些小时制，小时与分钟各占2位 数，如8点30分书写为08： 30。4、病历的眉栏部分必须填写齐全;每一相同内容从起始页页脚 开始，居中

2、标注页码,如长期医嘱第1、2、页,入院记录第 2、页等。5、急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。门（急）诊手册 或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象急诊留观病历中 书写为“初步诊断”。暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可 书写为“某某原因待查”。6、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。7、入院情况分为二、急逡、危重。主诉是指促使患者就诊的 主要症状或体征及持续时间，字数不应超过丝个，能导出第一诊断。8、现病史指患者本次疾病的发生、血变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写。9、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写:诊断内容另起 一行，超过一项诊断时应按顺序编码。书写入院记录

3、的医师和审核病 历的医师应签名，签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。10、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师 或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机 构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次 病程记录。首次病程记录应在患者入院区小时内完成。记录内容主要 包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写。不允许 拷贝入院记录作为首次病程记录。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的 阴性症状和体征等。拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思

4、 考过程并依次列出诊断依据;然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊 收并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安 排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用 “进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。记录结束的末端，同一行宜醛由记录医师签名，该行剩余空隙 不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空 行。11、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经邕性、连续性 记录。由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人 员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。病危患者应根据 病情

5、变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到狙t;病重患 者至少2天记录一次；病情稳定患者至少工天记录一次病程记录。手 术前一天、术后连续之天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院） 也应书写病程记录。12、手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家蜃已过目， 组织已送病理检查。13、常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后五小时内 完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后卫上内到达， 并在会诊结束后即刻完成会诊!造。科间会诊由住院总医师或主迨直 幺上职称的医师完成。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记 录会诊意见及执行情况。14、手术记录应在术后24小时内由手术者完成;特殊情况下由 第一助手书写,经手术者审阅后签名。15、出院记录指经造医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结， 应在患者出院后纹小时内完成。应另页书写。出、入院诊断有差异 时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。