院感质检标准14医院感染质量考核零容忍项目.docx

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1、十四、医院20XX年医院感染质量考核零容忍项目一、一次性无菌物品复用二、紫外线灯累计使用超过1000小时未更换三、院内感染病例未上报造成严重后果四、传染病处理不当造成院内传播注明：科室发生零容忍项目，每项每次扣科室院感指标20分，楼下检验科纳入 总院质控，绩效考核纳入总院。潘芳负责胃镜口腔室，手术室，供应室质控，绩 效考核单独核算。附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 表1 消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌（检验科）工艺监测 化学监测每锅不得检出任何微生物使用中紫外线 空气消毒机灯管辐射强度 累计时间每半年化学指示卡监测 每日70 w/cm（新灯管

2、 290uwcm2）表2消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用其它消毒剂（含氯 中消消毒剂）化学监测每日监测浓度细菌含量WlOoCfU/ml （含氯制剂）毒剂皮肤黏膜消毒剂碘伏（小瓶装）7天酒精7天使用中灭菌剂，多酶清洗按产品说明书戊二醛每周更换，每天监测不得检出任何微生物剂，润滑剂使用浓度（戊二醛）消毒后的内镜生物监测每季度细菌数W20cfu件不得检出致病微生物表3医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测外科手每季度 卫生手不定期抽查外科手细菌数W5cfuc 卫生手细菌数10cfuc2表4医院重点科室环境监测标准监测科室监测 方法监测 时间卫生学标准空气物表手术部（室）产房胃镜室生物监测每季 度细菌菌落总数 4cfu （15min直径9cm平皿）细菌菌落数W 5cfucm2重点科室（母婴同室、治疗室等）物体表面生物 监测.每季 度 抽查细菌菌落数W 10cfucm2