非自愿住院制度：基于中华人民共和国精神卫生法的伦理分析.docx

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1、非自愿住院制度：基于中华人民共和国精神卫生法的伦理分析*刘子怡，肖巍（1清华大学马克思主义学院，北京IOoo84； 2清华大学高校德育研 究中心，北京100084）精神健康问题是全球公共健康和可持续发展所面临的严峻挑战。精神 卫生法治建设是提高国家精神卫生服务水平，推动健康中国战略实施 的重要保障。我国自二十世纪八十年代启动精神卫生立法工作，历经 二十余年立法进程，中华人民共和国精神卫生法于2022年10月 26日由全国人大常委会审议通过，并自2022年5月1日起正式施行。 然而，尽管精神卫生法已经得到实施，但这部法律仍存在一些争 议，其中一个焦点问题便是非自愿住院制度。非自愿住院制度涉及患

2、者、家属、医生、社会等主体之间的多元关系，关乎自由、健康与安 全等价值之间的冲突与平衡，因而具有深刻的伦理内涵，在制度设计 和执行的过程中需要不断回应关于伦理正当性的追问。本文在回顾非 自愿住院制度诞生与发展历史的基础上，试图分析和阐释我国精神 卫生法非自愿住院制度所面临的伦理争议，并从公共健康伦理的视 角提出完善非自愿住院制度和精神卫生治理的路径。1非自愿住院制度的诞生与发展精神障碍一直伴随着人类社会的文明发展进程，在不同历史时期，人 们对精神障碍的认知和理解不同，对其的态度和治疗方式也不同。非 自愿住院制度便是人类社会在对精神障碍认知和治疗发展中产生的 一个涉及道德和法律争议的问题。精神卫

3、生法律制度发展的历史既试 图解决这一问题，也带来了更多、更深入和更复杂的伦理争论。早在现代精神病学诞生之前，各种隔离和监禁精神障碍患者的机构便 已经存在。根据福柯的描述，1656年法国下令在巴黎设立收容总署 以监禁包括精神错乱者在内的流浪贫民1。英国伦敦贝特莱姆收容 院的前身伯利恒圣玛丽医院至晚于十五世纪初开始收容精神错乱者, 并逐渐由综合性医院转变为专门化的精神障碍患者收容机构2。这 些收容机构的主要功能和运作方式不尽相同。巴黎收容总署等公立收 容机构的设立通常并非出于医疗目的，而主要作为维护社会治安和秩 序的一种手段。一些私人运营的“疯人院”或教会开办的收容所则在 监禁患者的同时对他们进行

4、救助、照护乃至治疗。十八世纪末至十九世纪初，随着精神病学医学化进程的展开，收容院、 “疯人院”、庇护所、救助院等收容机构逐步转变为治疗性机构，即 精神病院。患者在精神病院中遭受的非人对待受到了较多关注，欧美 精神病院的人道主义改革由此开启。这一时期，各国也产生了对精神 障碍患者住院治疗进行法律规约的需求。法国1838年6月30日关 于精神错乱者的第7443号法律被认为是世界上第一部精神卫生法, 该法规定了由患者亲属提出的和根据行政命令实施的两种非自愿住 院模式及其程序。英国1845年精神错乱法和郡收容法将公 立和私立收容院纳入管理体系，规定建立精神病委员会来规范医疗行 为，防止脆弱患者受到剥削

5、和虐待，1890年新精神错乱法又进 一步强化了收治程序3。然而，自诞生以来，有关非自愿住院制度的伦理正当性的争议就一直 存在。总体来说，支持非自愿住院制度伦理正当性的理由主要有三点: 首先，是出于对精神障碍患者权利的保护和救济。在美国，“国家亲 权”(ParenS Patriae)是各州非自愿住院制度依据的重要法律原则 4 o当精神障碍患者本人及监护人无法保护其权益时，国家作为最 高位阶的监护人和最后的保护屏障，有权行使监管权，保护社会成员 的权利。据此，当患者认知、思维和判断力因受到精神障碍的损害而 无法接受基本治疗时，非自愿住院制度有助于协助患者获得诊疗，保 障患者生命健康权；其次，是出于

6、维护他人安全和社会秩序的需要。 早期非自愿住院制度在很大程度上是作为一种社会防范机制形成的。 尽管对以维护社会秩序为名限制个人自由之合法性的担忧一直伴随 着非自愿住院制度的产生和发展，但减少精神障碍患者对社会安定的 不良影响，特别是减少严重精神障碍患者肇事，一直以来都是精神卫 生工作的重点之一；最后是出于对公共健康的保护。精神障碍是全球 重大公共健康问题，它不仅对个体精神健康造成深刻影响，也与各类 躯体疾病呈现复杂的交互作用。同时，患者家庭、社会和国家都承担 着精神障碍的沉重负担。因此，精神医学实践，特别是非自愿住院实 践，一直以来都担负着公共健康的职能，需要以制度化的形式予以规 范。但与此同

7、时，非自愿住院制度的伦理正当性也不断受到来自理论和实 践的多重质疑。第一，对精神障碍患者自主性的追问构成了对非自愿 住院制度正当性的重要挑战。在医疗实践中，患者不仅是诊疗活动的 客体，更作为主体参与其中，因而尊重患者自主性是医学实践的重要 伦理原则。而非自愿住院构成了对患者自主性的限制，在这一意义上， 其所面临的伦理问题就在于，维护患者健康、公共健康和社会安定的 需要能否优先于保障患者自主决定权利的需要。再进一步地，鉴于精 神障碍与个体道德身份、自我认知、决定能力之间的复杂关系，非自 愿住院制度还必须回答“何为自主”“精神障碍患者在何种程度上 是自主的”和“如何充分尊重精神障碍患者自主权”等更

8、深层次的 问题。第二，二十世纪六七十年代西方的反精神病学思潮对精神病学 展开了深入反思，动摇了非自愿住院制度的学理基础。例如，精神病 学家托马斯萨斯(ThOnIaS SZaSZ)提出“精神疾病是一个神话”的 观点，他认为精神疾病是由社会发明和构建的，精神病学是一种蕴含 道德价值的政治和社会行为。因此，萨斯主张一种纯粹道德意义上的， 而非医疗和病理学意义上的“自主性精神治疗”，认为非自愿住院治 疗不具备医学、法律或道德上的合法性5。第三，实践中精神卫生 服务“机构化”与“去机构化”两种模式各自的弊端也使得非自愿 住院制度安排处于摇摆不定之中。在“机构化”模式下，各国精神病 院数量、床位数量和住院

9、人数不断增长，财政负担持续加重，精神病 院人员和技术不足，难以为患者提供高质量的治疗和照顾。而在“去 机构化”模式下，很多严重精神障碍患者被阻拦在住院门槛之外，一 部分患者无家可归，甚至由于无法满足基本生存需求而实施犯罪，导 致监狱不得不代替精神病院承担了长期照护精神障碍患者的职责6。 这无疑引发了对“非自愿住院制度应当紧缩还是放松”这一问题的 长期争议。第四，神经科学研究和抗精神病药物研发的进展也影响了 社会对非自愿住院制度的需求。例如，氯丙嗪等药物的发现改进了精 神障碍治疗手段，也让人们看到了患者在社区接受药物治疗并康复的 现实可能，在社会文化层面上丰富了人们对精神障碍的认识，改变了 通过

10、非自愿住院制度分隔精神障碍患者的观念。尽管存在争议，但目前各国精神卫生立法均未废止非自愿住院制度， 而是认可非自愿住院制度的正当性，采取精神障碍住院治疗自愿原则 与非自愿住院制度并存的立场。因此，非自愿住院制度争议的落脚点 并不在于非自愿住院制度的存废，而在于如何最大程度地尊重患者主 体性，保护患者权利，防止非自愿住院制度的滥用。为此，各国在立 法中采取了相应的措施，例如英国于1983年颁布、后经修订的精 神卫生法通过规定非自愿住院时限、明确患者上诉权和寻求建议权、 设立精神卫生复查法庭等方式保障精神障碍患者权利7。此外，二 十世纪八十年代以来，联合国和相关国际组织制定了一系列保护精神 障碍患

11、者人权的国际文件，防止非自愿住院制度的滥用。例如，世界 精神病学协会于1977年和1996年分别通过的夏威夷宣言和马 德里宣言、1991年联合国大会通过的保护精神病患者和改善精神 保健的原则等规定了精神卫生实践应当遵循的伦理准则和人权标准。 2我国精神卫生法非自愿住院制度的伦理争议2.1 非自愿住院的条件与程序我国精神卫生法虽未直接使用“非自愿”或“强制”等表述，但 已经形成了由实体与程序要件组成的非自愿住院制度。精神卫生法 第三十条第二款规定了非自愿住院的实体要件。在该条第一款要求 “精神障碍的住院治疗实行自愿原则，的基础上，该条第二款规定了 非自愿住院治疗以“严重精神障碍”和“危险性”为适

12、用条件。首先, 实施非自愿住院治疗的对象必须为经精神科执业医师根据相关标准 和规范进行诊断的严重精神障碍患者；其次，“危险性”有两种表现 情形，一是为保护患者生命健康，在患者有伤害自身的行为或危险时， 应对其实施非自愿住院；二是为保护他人人身和财产安全，在患者有 危害他人的行为或危险时，应对其实施非自愿住院。精神卫生法还就非自愿住院送诊、诊断、再次诊断和鉴定、住院、 出院等环节规定了程序要件。第二十八条规定非自愿住院送诊主体为 患者近亲属、所在单位和当地公安机关。第二十九条规定医疗机构接 到这类疑似精神障碍患者后应当将其留院并立即诊断。针对第三十条 第二款两项不同情形下的非自愿住院治疗，精神卫

13、生法对于患者 住院与出院提出了不同的程序要求。对有伤害自身行为或危险的患者 实施非自愿住院需以患者监护人同意为前提，监护人可以随时要求患 者出院。而有危害他人行为或危险的患者的非自愿住院由医疗机构决 定，其出院需经医疗机构评估。患者或其监护人如对非自愿住院决定 有异议，可以通过再次诊断和鉴定寻求救济。2.2 伦理争议：自主权保护“不足”还是“过度”无论是在立法过程中还是精神卫生法颁布实施后，非自愿住院制 度都引发了一些争议。在法律层面，争议集中于非自愿住院制度的条 件与程序设置，但这些争议不是也不应当是纯粹的技术性讨论。在工 具属性之外，法律还具有价值属性，对“应当对谁实施非自愿住 院” “谁

14、有权决定非自愿住院的实施”等法律问题的回答，关乎“什 么对于个人和社会是有价值的”和“什么样的制度安排最有利于实 现法律内在价值”的伦理选择。在伦理意义上，我国非自愿住院制度争议的核心在于个体自主权的保 护问题。精神卫生关系中的权利冲突包括精神障碍患者自由自主权及 其健康权的冲突，以及患者自由自主权与他人安全权的冲突8。其 中，个体自主权处于权利冲突的核心位置。因此，对现行立法的评价 实质上是在回答“我国非自愿住院制度应当在多大程度上、以何种方 式尊重和保护患者自主权”的伦理问题。作为生命伦理学的首要原则，尊重自主原则强调在医疗实践中尊重个 体的人格尊严及其自主性。在精神卫生领域，精神障碍诊疗

15、自愿原则 是尊重自主原则的具体实践形式。自愿原则要求精神障碍诊疗最大限 度地尊重个体自主权，以非自愿住院为最后的干预措施并严格限制其 适用。由于承担着遏制“被精神病”现象的使命，我国非自愿住院制 度体现了立法在尊重和保护个体自主权方面所做的重要努力。立法规 定对精神障碍住院治疗实行自愿原则，以法律形式对非自愿住院的条 件和程序予以确认，为保障患者自主权、防止精神障碍诊疗权滥用设 置了 “门槛”。具体而言，在实体要件设置上，经过反复修改，现行 立法删除了草案非自愿住院条款中“不住院不利于其治疗的”“扰 乱公共秩序危险”等适用条件，最终采用了 “危险性”标准，有助于 从制度上防止非自愿住院扩大化。

16、在决定主体设置上，立法未将非自 愿住院决定权赋予单位或行政机构，规避了公权力对治疗决定的干预, 回应了公众对通过立法规制“被精神病”现象的期望9。然而，现行立法仍然存在着侵犯个体自主权的伦理风险。首先，这一 风险来源于“危险性”标准的适用困难。“危险性”作为一个法律术 语，标准过于抽象、模糊和宽泛，缺乏有效的评估工具，这为自由裁 量和酌情处理留下了较大空间，可能导致非自愿住院的滥用10；其 次，现行立法赋予医疗机构和监护人的权力过大。一方面，医疗机构 在诊断评估、住院决定、再次诊断与鉴定以及出院审查等环节具有主 导性。有批评意见指出，这种“医学模式”的非自愿住院制度倾向于 提高诊断治疗效率和保护公共利益，而弱化了对患者人身自由的保障 111;另一方面，现实中家庭关系的复杂性可能导致家庭滥用精神医 学剥夺个体人身自由，也可能出现监护人怠于履职，故意阻碍患者住 院或出院的情形9。在实践中，精神障