预防造影剂肾损伤.docx

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1、预防造影剂肾损伤接受碘造影剂的病人大概30%会出现造影剂肾损伤(CIAKI),它是引起医院获得性急性肾损伤(AKI)因素的第三名。CIAKI具体的发病率很难评估，但还是有一些关于如何诊断、人群特点、如何预防的相关研究来为临床工作提供帮助。想要对于不同人群采取个性化的措施来降低CIAK1的风险，就需要深入了解C1AK1的发生机理。患者既往史不同，造影剂影响肾脏的途径可能也会不同。有一些因素能够促进加重C1AK1的发展历程，并导致最终的肾损伤，这是本文着重强调的内容。本文同时还着重强调在造影剂情况下如何有效的保护肾脏，比如快速口服补液、使用伴利尿剂。对CIAK1深入了解，能够有效地降低CIAK1的

2、发生率、改善患者预后。临床最重要的目标就是依据患者特点的不同，个性化的定制预防CIAK1的策略。介绍半个多世纪以前，第一次有文献报道C1AKI,随后相关的文章达到了3000多篇。目前推测，因造影剂出现肾损伤的患者达到了数百万。根据美国调查数据，CIAKI是医院获得性AK1因素的第三位。肾灌注不足(容量不足、低血压、心功能不全)、药物诱导的肾损伤排在了院内AK1因素的前两位。如果将造影剂算作为一种药物，那么药物损伤导致的AK1的发病率有13%,是所有AK1病因中的第二位。CIAKI是临床需要面对的重要问题。每年有超过两百万的心脏导管手术(需要使用造影剂)，统计下来有3000万支造影剂被注射到患者

3、体内。CIAK1每年都造成了大量的经济负担。肾损伤高风险的患者比如既往有过肾损伤疾病情况的，医生通常会拒绝给他们使用造影剂。造影剂会对肾脏功能形成巨大的挑战，这已经被很多医生熟知并在临床工作中谨慎对待。如果不使用造影剂，就会导致一些疾病状态无法诊断出来，因而影响患者最终的预后。因此在临床工作中，必须要权衡造影剂使用的利弊，谨慎对待这一问题。在本文中，我们论述了目前CIAK1的发病率，同时阐述了CIAK1的病理生理改变，解释了为何那些既往肾脏损伤的患者对造影剂会有不同反应。本文同时提到了现在和未来可能的预防措施。诊断目前有很多的临床方法来评估肾脏功能，还有很多方法（生物标志物等）正处于临床研究中

4、，比如NGA1、K1MT等。有一些方法是有创的，可以用来评估肾功能；还有一些是无创的，比如功能成像技术,它可以用来评估肾脏的血流动力学状态和氧供情况。目前对于C1AK1的诊断来讲，使用最为广泛、最为常见的方法就是接受造影剂72小时内肌肝升高。但众所周知的是，血清肌酎水平反应肾小球滤过率（GFR）并不够敏感。通过其他肾损伤生物标志物诊断出来的AK1中有20%肌酎是不升高的（称为亚临床AKI）。此外，诊断AKI中肌酎阈值有所不同，比如绝对值增加（44UmO1/1或者88umo11）增加比例不同（比如225%或者250%）；还有一些标准是联合增加比例和绝对值。目前C1AK1使用最为广泛的标准就是ES

5、UR（EuropeanSocietyofUrogenita1Radio1ogy）定义，具体为:1 .肌酢增加超过基础值25%或44umo11(2mgd1);2 .天内接受过造影剂；3 .没有发现其他病因；诊断阈值肾功能的轻度改变就有可能影响患者疾病的重要转归，因此有一些机构和指南建议对于造影剂肾损伤来说，采用较低的肌酢阈值。CIAK1和慢性肾功能不全有着内在联系，即便中度的AKI,也会容易引起慢性肾功能病变，患者的死亡率也会增加。从统计学角度来说，使用小的变化来诊断肾损伤容易引起过度诊断。使用RIF1E标准或者KDIGO标准来诊断CIAKI容易减少诊断患者的数量，因为其诊断标准是肌酎升高250

6、%的基础值或者GFR降低超过25%,这些标准比ESUR的要高得多。ST抬高的心肌梗死患者进行PCI手术，如果使用KDIGO的标准来进行诊断，CIAKI的发生率是10.4%,但如果使用ESUR标准，发病率是其两倍。考虑到CIAK1的严重性，使用小的阈值来诊断有助于提高临床重视程度，从而可以加大肾脏保护力度，改善预后。但需要知道的是，CIAKI假阳性会导致患者住院时间延长、医疗费用增加，而且会在后续的治疗中减少造影剂的使用(有可能会引起漏诊)。对于诊断C1AK1的时间周期，不同的人也有不同的见解。肌肉组织每天会产生少量的肌酎，而且肌酎在机体分布范围很广，这些因素都增加了诊断的困难程度，导致了肌酎改

7、变出现在肾功能变化之后。肾小球滤过率急剧降低的程度和恢复的时间，会影响肌酎的数值，引起肌酎峰值有所不同。因此有人批评C1AK1诊断中的时间限制，指出有些接受造影剂的患者在出院后会出现肾损伤的表现。造影剂之后肾小球滤过率、胱抑素C、NGA1,肌酎清除率情况的变化可以从下图看出。01234567Timeaftercontrast-mediaexposure(days)通常来讲，肌酎在接受造影剂之后2-3天增长。肾小管特异性标志物NGA1对于AKI早期诊断来讲比较有敏感性，会在造影剂暴露之后6小时就上升。胱抑素C能够反应肾小球滤过率(GFR),会在造影剂暴露后24小时上升。生物标记物有一些生物标记物

8、能够在肾脏受损开始的几个小时内浓度就会提高，因此能够加快CIAK1的诊断和治疗，这些标记物包括NGA1、胱抑素C、K1MT等。胱抑素C在人体内的分布没有肌酎那么广泛，所以在CIAKI受损的早期，胱抑素C的浓度就会增加，这要比肌酎浓度升高早。胱抑素C只能存在于细胞外间隙中，而细胞外间隙只占有机体水含量的三分之一左右。胱抑素C不仅仅是早期CIAKI诊断的证据，其24小时浓度水平也能够预测肾脏损伤的严重性。近来有些研究支指出可以基于新的标记物来诊断CIAKI,这就是NGA1,KIM-Io鉴于这些标记物只是能够反应出肾脏损伤的结局，而不能反应出肾脏损伤的病理生理学过程（肾脏损伤的阶段性），因此他们应用

9、起来仍然有局限性，并不能及时、可靠的诊断出AKI。胱抑素C和肌酎水平的升高提示肾小球滤过率降低，KIM-I升高提示近端肾小管损伤（近端小管上皮细胞通过KIMT来识别、吞噬死亡细胞），NGA1能够反应远端肾损伤（NGA1在髓拌升支粗段、远端小管、集合管中表达），因此这些标记物在临床中也有一定的提示作用。【编者的话：肾小管主要包括：近曲小管、髓拌和、远曲小管、集合管。髓伴为U形的小管，由3部分组成，第一段为降支粗段（近直小管），第二段为细段，第三段为升支粗段（远直小管未来诊断C1AK1的金标准可能不会是单一指标，而是联合所有指标一起进行判断，比如纳入功能成像技术进行综合判断。肾脏低灌注和缺氧使CI

10、AK1的重要病理生理改变。目前Bo1D71R1技术可以监测肾脏的血氧情况，从而为CIAK1的诊断提供了新的思路。流行病学CIAKI的发病率在全世界范围内都很高。在撒哈拉以南的非洲，行增强CT检查或血管造影的患者中，4.6%-16.4%的患者会出现C1AK1（因为诊断标准不同，发病率会有差异）。印度接受血管内造影剂的患者CIAK1的发生率大概是10%,德国是10.3%。一项meta分析显示,CIAKI的发生率是4.4%-22.遥（包含了动脉造影和静脉造影）。根据2016年的研究，动脉给药和静脉给药所导致的CIAK1的发生率是类似的。通过不断加强的防控措施（比如扩容补液、减少造影剂的应用）,CIA

11、KI的比例正在逐步降低。这些措施在接受造影剂患者身上尤为重要。鉴于这些防控措施和研究者所在医院对于造影剂损伤的处理，CIAK1的发病率会有所不同。因此，目前要想准确获得CIAK1的发病率是非常困难的。如果临床研究中不使用肾脏保护而直接进行造影治疗，这是无法通过伦理委员会的，无法进入到临床试验中。因此，随着肾脏保护方案的完善，C1AK1的比例越来越低。有一个注册的研究发现，造影剂患者出现肾衰竭的比例仅仅是0.8%7.7%Tab1e11Propertiesofcommon1yusedradiocontrastmediaType*StructureExamp1e(genericname)Iodine

12、碘浓收concentration(mg1mt)tJOsmo1a1ity(mosmo1/kgHtorViscosity(Pasat37oC)t1Highosmo1arIonicmonomerSodiumiotha1amate3251,8430.002751owosmo1arNon-ionicmonomerIOPamido11碘帕醇3006360.00525Iso-osmo1arNon-ionicdimerIOdiXanOI1碘克沙原3202900.0114需要知道的是，接受造影剂患者随后出现AK1也可能是其他因素导致的。其他AK1的危险因素有肾脏低灌注（低血压、动脉粥样硬化性）、低氧、低容量、严

13、重反应和脓毒症，具体的罗列如下。一、患者因素1 .合并其他肾损伤因素；2 .肾小球滤过率降低（静脉造影剂的时候45m1Inin/173m2,动脉造影剂的时候6Om1min1.73m2）；3 .有慢性肾疾病基础或AK1病史；4 .糖尿病肾病；5 .脱水；6 .贫血7 .血流动力学不稳定；8 .高龄（70岁）；9 .在使用肾脏毒性药物。二、操作因素1造影剂剂量过多；10 使用多种造影剂；11 使用高渗透压或高粘度的造影剂；12 动脉内给药。患者出现AK1之后，需要综合考虑，逐步分析，以便明确病因。肾脏对造影剂的敏感性造影剂进入人体后，其浓度会被血液稀释，因此其渗透压和粘度就会降低。因此机体除了肾脏

14、外的其他器官都会暴露在低浓度造影剂环境中。在冠状动脉造影中，造影剂是局部给药的，因此心脏血管接受的造影剂浓度就较高。目前看来，肾脏是排泄造影剂的唯一器官。造影剂被肾小球率过后进入到肾小管中，肾小管无法重新吸收这些造影剂，因此肾脏中造影剂的浓度会较高。如果肾小管内液体粘稠度增加，那么造影剂在肾小管中的停留时间就会延长。浓度-粘稠度的关系是指数型的。在肾小管远端，小管内液体粘稠度增加（因为尿液重吸收等诸多因素导致），造影剂停留时间延长。在同样压力梯度下，任何导致液体粘稠度增加的情况都会降低小管中液体的流量。因此,肾小管会因为患者体内水含量、造影剂的剂量等因素出现管腔内液体瘀滞。肾脏的血供是双重的，

15、非常独特，肾小管瘀滞会导致肾脏血供障碍，从而引起CIAKI。造影剂不会被重吸收，因此会在肾小管内堆积，其浓度会随着肾小管的延伸而增加；鉴于肾脏是唯一的造影剂排泄器官，因此造影剂在肾脏中的浓度甚至会高出使用时候的浓度。间质内渗透压决定了水的重吸收。正常情况下，随着肾小管的进展，间质内的渗透压逐步升高，以便能够更好的吸收水分。当周围间质渗透压是29OnIoSmoIkgH20的时候，小管中的水还比较多,因为水的稀释，造影剂的浓度会降低；当周围间质渗透压升高的时候，小管中的水被重吸收，液体的粘稠度就会增加。当周围间质渗透压达到1000mosmo1kgH20的时候，低渗透压性的造影剂的浓度会轻度升高,而等渗透压性造影剂的的浓度甚至可以达到原始状态的2倍。鉴于浓度-粘稠度的关系是指数型的，当周围间质的渗透压达到1000mosmo1kgH20的时候，小管中液体的粘稠度甚至已经超出了测量范围（150）。【编者的话：液体的渗透压取决于其内含有溶剂的分子的数目，而不是大小】单纯的造影剂引起的肾损伤，可以从以下方面来分析：一、细胞作用1直接的细胞膜损伤；2 .扰乱线粒体功能；3 .激活氧化反应；4 .引起细胞凋亡；二、低氧和血管收缩1使作用血管收缩；5 .使肾脏对血管紧张素等更为敏感；6 .血管收缩引起内皮细胞损伤；4血管内阻力因为造影剂的因素增加，从而导致血流瘀滞；7 .造影